La terapia antirretroviral ha revolucionado las vidas de las personas que viven con el VIH. En muchos países, el esperanza de vida para alguien que vive con el virus ahora es casi lo mismo que alguien que no está infectado.
Pero la terapia antirretroviral no es una cura. Cuando se detiene, el virus rebota en unas pocas semanas en casi todas las personas infectadas, incluso después de muchos años de terapia supresiva.
Entonces, la investigación sobre el VIH continúa buscando una cura. El objetivo es comprender dónde y cómo persiste el VIH en la terapia antirretroviral. Estas ideas se utilizan luego para desarrollar terapias que finalmente nos permitirán curar la infección por VIH, o permitir que las personas que viven con el VIH dejen de forma segura la terapia antirretroviral y mantengan el virus bajo control.
Posibilidad teórica
Ha habido un aumento sustancial durante la última década en nuestra comprensión de dónde y cómo persiste el VIH cuando alguien está bajo terapia antirretroviral. Ahora está claro que la integración del genoma del VIH en células en reposo de vida larga es una gran barrera a una cura Este estado se llama latencia del VIH.
El virus también puede persistir con la terapia antirretroviral en otras formas. Tanto en los modelos de mono de VIH como en las personas infectadas por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral, el virus se ha encontrado en células foliculares T auxiliares, que se encuentran en un compartimiento especializado en el tejido linfoide. Estas células se encuentran en una parte del ganglio linfático donde la penetración de las células inmunitarias, o células T citotóxicas, es limitada.
En algunos tejidos, los antirretrovirales pueden no penetrar bien. Esto también podría contribuir a la persistencia. Finalmente, también hay some evidence que, al menos en algunas personas y en algunos sitios, el virus todavía se puede replicar en niveles muy bajos.
Hasta la fecha solo ha habido un caso de cura para el VIH. Esto fue en el contexto del trasplante de células madre hematopoyéticas para la leucemia con células donantes resistentes al VIH. Claramente, esta no es una estrategia curativa viable para el VIH. Pero lo que hemos aprendido es que la erradicación completa del VIH es teóricamente posible. Se han intentado enfoques similares, pero otros aún no han tenido éxito. Las seis personas que recibieron un trasplante similar murieron de una infección o recidiva de cáncer dentro de 12 meses de trasplante.
Otro caso informes han confirmado que el trasplante de células madre hematopoyéticas, incluso de un donante de células madre regular, puede reducir drásticamente la frecuencia de las células infectadas. Pero cuando la terapia antirretroviral se suspendió posteriormente, el virus aún se recuperó, aunque tardó meses y no semanas.
Estos casos demuestran que, si bien la reducción de la frecuencia de las células infectadas de forma latente puede retrasar el tiempo hasta el rebote viral, existe la necesidad de una vigilancia inmunológica continua y eficaz contra el VIH para mantener todo lo que permanece bajo control.
La terapia génica
Usar terapias de genes ya sea para hacer una célula resistente al VIH o para eliminarlo literalmente de la célula ahora se está investigando activamente. El objetivo inicial de la terapia génica fue CCR5. Este mismo gen falta en algunos individuos raros que son naturalmente resistentes al VIH.
Se han realizado ensayos clínicos seguros de terapia genética que eliminan el gen CCR5 y hacen que otras células sean resistentes al VIH. Pero aún queda mucho por hacer para aumentar la cantidad de células modificadas genéticamente.
Otro TRABAJO, todavía en la etapa de experimentos con tubos de ensayo, usa tijeras genéticas para atacar al virus en sí. Este enfoque podría ser más complicado que orientar CCR5. Esto se debe a que el virus puede mutar rápidamente y cambiar su código genético para que las tijeras del gen ya no funcionen.
Otras opciones
Al comenzar la terapia antirretroviral muy temprano, dentro de los días o semanas de la infección, es posible reducir sustancialmente la cantidad de células infectadas de forma latente. Esto también ayuda a preservar la función inmune. Aunque no es una opción para la mayoría de las personas infectadas por el VIH que son diagnosticadas demasiado tarde, el diagnóstico y el tratamiento tempranos podrían ser una estrategia efectiva para mantener el control inmunitario en algunos pacientes.
Muchos años atrás, Investigadores franceses describió que era posible el control posterior al tratamiento hasta en un 15% de individuos tratados en los meses posteriores a la infección. Estos datos siguen siendo un poco controvertidos, ya que en otras cohortes el control posterior al tratamiento es mucho menos común. Todavía no comprendemos completamente qué factores son importantes para el control posterior al tratamiento, pero parece que la naturaleza del sistema inmune es de importancia crítica.
Curiosamente, el control posterior al tratamiento puede diferir en diferentes grupos étnicos. UN su informe más reciente de África sugiere que el control posterior al tratamiento podría ocurrir a frecuencias mucho más altas en las poblaciones africanas que en los caucásicos.
En los tratamiento temprano de bebés potencialmente puede desplazar el virus de la ocultación en las células T de larga vida a las de corta duración. Comprender las diferencias en dónde persiste el virus en los niños y en los adultos podría proporcionar información importante sobre estrategias novedosas para encontrar una cura para el VIH.
'Shock and kill'
La activación de la expresión de las proteínas del VIH en las células infectadas de forma latente mediante medicamentos llamados agentes de latencia-inversión podría impulsar la eliminación de las células que expresan el virus a través de la muerte celular mediada por el sistema inmune o virus. Este enfoque generalmente se conoce como "choque y muerte".
Un cuerpo sustancial de investigación ha ayudado a identificar agentes de latencia-inversión que ahora han sido probados en ensayos clínicos experimentales. Estos estudios demostraron que, aunque la expresión del VIH puede inducirse en pacientes con terapia antirretroviral supresiva, esto no redujo la frecuencia de las células infectadas. En otras palabras, shock pero no kill.
Los estudios en curso están buscando formas de aumentar la destrucción de estas células mediante estimular el sistema inmunológico, por ejemplo, a través de vacunas o medicamentos que desencadenan el suicidio de las células infectadas.
Prevención y aumento de la respuesta inmune
Es probable que la investigación sobre la curación se beneficie de la inversión muy significativa en vacunas que se han desarrollado para proteger a las personas contra la infección. Algunos de estos podrían funcionar en una cura también. Estas vacunas ahora se están investigando en el marco de ensayos clínicos en individuos infectados con antirretrovirales.
Ha habido espectaculares avances recientes en el tratamiento de algunos cánceres usar drogas que aumentan la respuesta inmune. Estos se llaman bloqueadores del punto de control inmune.
Estos medicamentos revitalizan las células T agotadas para que puedan pasar a la acción, contra las células cancerosas y de la misma manera, contra las células infectadas por el VIH. Estos medicamentos se encuentran ahora en la etapa de ensayo clínico en pacientes infectados por VIH que reciben tratamiento para diferentes tipos de cáncer.
Otra forma de estimular el sistema inmune es activar una respuesta inmunitaria muy primitiva diseñada para responder a las infecciones. Estas drogas se llaman Toll-like receptor (TLR) agonists. En monos, los agonistas de TLR-7 estimulan las células latentemente infectadas y una respuesta inmune efectiva. Esto conduce a una reducción modesta en las células infectadas. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos en individuos con VIH que toman antirretrovirales.
Se necesitan otras intervenciones
Es probable que una estrategia exitosa necesite dos componentes: reducir la cantidad de virus que persiste en el tratamiento antirretroviral y mejorar la vigilancia inmune a largo plazo para atacar cualquier virus residual. Se debe trabajar mucho más en la cura del VIH en entornos de bajos ingresos para comprender mejor los efectos de las diferentes cepas del VIH, los efectos de la coinfección y el impacto de la genética del huésped.
Las lecciones de otros campos, particularmente la oncología, el trasplante y la inmunología fundamental son todas relevantes para informar los próximos avances necesarios en la investigación de la curación. Finalmente, debemos asegurarnos de que cualquier intervención que conduzca a una cura sea rentable y esté ampliamente disponible.
La implementación de la terapia antirretroviral combinada en los 1990 medios todavía se considera como uno de los logros más notables en la medicina moderna. La terapia antirretroviral de por vida sigue siendo la mejor opción para cualquier persona infectada con el VIH. Encontrar una cura para el VIH sigue siendo un gran desafío científico, pero muchos creen que está dentro del ámbito de la posibilidad y, con un poco de suerte, desempeñará un papel importante para terminar con el VIH.
Acerca de los Autores
Sharon Lewin, Médico Consultor, Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Alfred y Director, El Instituto Peter Doherty para la Infección y la Inmunidad
Thomas Aagaard Rasmussen, investigador clínico, El Instituto Peter Doherty para la Infección y la Inmunidad
Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.
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