A medida que el centro de atención cambia de la convención republicana a la demócrata, los planes de Hillary Clinton para la reforma de la atención médica, incluida una nueva "opción pública" propuesta para el seguro de salud para algunos estadounidenses, pueden llamar más la atención de los votantes.
Esta opción ofrecería un plan de seguro médico administrado por el gobierno que competiría directamente con otras opciones ofrecidas por aseguradoras de salud privadas. Se proporcionará a través de los intercambios de seguro de salud federales y estatales que operan bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La opción pública podría estructurarse de manera similar al programa Medicare, el programa de seguro de salud financiado con fondos federales para personas mayores y personas con ciertas discapacidades.
Como expertos en políticas de atención médica que han estudiado y analizado la cobertura de seguro por más de 20 años, explicaremos la opción pública en mayor detalle.
Opción pública originalmente considerada en los debates de la ACA
Los intercambios de seguros de salud bajo la ACA proporcionan un mercado competitivo en el que las personas y familias que tienen ingresos superiores al nivel de pobreza, pero no tienen acceso a un seguro patrocinado por el empleador, pueden comprar seguros privados de las compañías. los intercambios también proporcionan subsidios de primas para hogares que ganan entre uno y cuatro veces el nivel de pobreza federal si no son elegibles para Medicaid. El nivel federal de pobreza varía según el tamaño de la familia. Para un individuo, este rango es de US $ 11,880 a $ 47,520.
Como parte de la ACA, los estados 31 han expandido Medicaid a adultos con ingresos anuales por debajo del 138 por ciento del nivel de pobreza federal (menos de $ 16,400 para una persona). Los residentes que caen por debajo del nivel de pobreza en los estados 19 que no expandieron Medicaid no son elegibles para recibir subsidios.
En debate previos a la aprobación de la ACA en 2010, el Congreso consideró si permitir solo a las aseguradoras privadas ofrecer cobertura o si también incluir una "opción pública" en cada intercambio. En última instancia, la opción pública no se incluyó en la ACA. Las preocupaciones incluyeron el efecto de la opción pública en la competencia con las aseguradoras privadas. Además, algunos temen que una opción pública proporcione pagos inadecuados a médicos y hospitales.
A otros les preocupaba que la opción pública aceleraría la transición a un sistema de pagador único. Un sistema de pagador único es aquel en el que una agencia gubernamental o cuasigubernamental coordina el financiamiento de la atención médica para todas las personas elegibles. La propuesta de "Medicare para todos" de Bernie Sanders es un ejemplo reciente.
La opción pública promovería el objetivo principal de ACA expandiendo el seguro de salud a la mayor cantidad posible de estadounidenses, al ofrecer una opción de cobertura adicional que no está actualmente disponible. Pero dada la oposición histórica del Congreso a la opción pública y la ACA, la ruta más probable para el seguro de salud pública sería a través de los estados.
Ampliar las opciones de seguro de salud para más estadounidenses
Hillary Clinton ha respaldado recientemente dos formas de una opción pública. Primero, ha propuesto agregar una opción de seguro público en cada intercambio, muy similar a la propuesta original en la ACA.
En segundo lugar, ella ha propuesto permitir que las personas de edad 55-64 "Comprar" a Medicare, lo que significa que podrían tener la opción de obtener un seguro de salud de esa manera. Esto también se consideró pero no se incluyó cuando el Congreso estaba desarrollando la ACA. Los detalles de estas propuestas, más importante aún, el nivel de subsidios públicos que las personas recibirían y cómo se pagarían los proveedores por sus servicios, no se han especificado.
El éxito de los intercambios se basa en mantener una competencia suficiente entre las aseguradoras sobre las primas, las redes de proveedores y otras características del plan. Por lo tanto, la razón principal para una opción pública es proporcionar un "respaldo" en los mercados donde pocas aseguradoras ofrecen planes en el intercambio. Es decir, si los precios son altos en ciertas áreas debido a la falta de competencia entre las aseguradoras, las personas podrían optar por una opción pública.
Para obtener la inscripción, los planes privados presumiblemente deberían ofrecer primas, costos compartidos, redes de proveedores y niveles de servicio al menos tan deseables como los que ofrece la opción pública. Compratir costos es la cantidad que una persona paga por ciertos servicios no cubiertos por el seguro, como deducibles y copagos.
Otras disposiciones de la ACA se diseñaron para mitigar algunos de los efectos de una competencia inadecuada en las primas. Los estados deben aprobar las primas que los planes de intercambio cobran a los miembros. Además, las disposiciones de la ACA sobre razones de pérdida médica requieren planes para gastar al menos 80-85 el porcentaje de sus ingresos de primas en atención médica.
El ACA, sin embargo, no aborda directamente otras posibles consecuencias adversas de la competencia limitada del mercado, tales como un mal servicio al cliente o redes de proveedores inadecuadas. Ha habido quejas sobre ambos. Agregar competencia de una opción pública a mercados donde hay poco o nada de fuentes privadas puede producir efectos deseables.
Además de cambiar la dinámica en áreas con poca competencia entre las aseguradoras en los intercambios, un área menos reconocida en la que una opción pública puede ser beneficiosa es en los mercados con poca competencia de proveedores, como aquellos con uno o dos sistemas de salud dominantes. Es posible que las aseguradoras privadas no puedan negociar condiciones favorables con médicos y hospitales en dichos mercados, lo que da como resultado primas elevadas incluso si el mercado de seguros es competitivo.
Pero los programas de seguro público generalmente pagan a los proveedores en base a un determinado programa de tarifas. Siempre que el cronograma de tarifas sea lo suficientemente generoso como para asegurar una alta participación de los proveedores, como lo es con Medicare, una opción pública puede proporcionar un medio para controlar los precios en mercados en los que los proveedores tendrían una gran influencia en las negociaciones.
Como las aseguradoras salen de algunos mercados, una opción pública podría ser importante
Dado que ahora contamos con varios años de experiencia en los intercambios, podemos evaluar el valor potencial de una opción pública de una manera más concreta que cuando se estaba redactando y debatiendo la ACA.
En 2016, 12.7 millones de estadounidenses se inscribieron en planes de seguros privados a través de intercambios ACA. El dos por ciento de ellos vivía en condados en los que solo una aseguradora privada ofrecía planes en el intercambio, y otro porcentaje 13 residía en condados en los que solo dos aseguradoras estaban disponibles.
Teniendo en cuenta desarrollos como el reciente anuncio de United Healthcare de su intención de salir de algunos o de todos los intercambios estatales en los que habían operado, la proporción de la población cubierta a través de los intercambios que enfrentaban una selección de planes de solo una o dos aseguradoras podría elevarse a 11 por ciento y 18 por ciento, respectivamente, en 2017.
Dado lo que ahora sabemos sobre la participación de aseguradores, es posible una versión más limitada de la opción pública, donde la opción pública se utiliza como alternativa solo en áreas donde la competencia privada se considera inadecuada o los costos son inusualmente altos.
Esta experiencia contrasta con el programa de beneficios de medicamentos Parte D de Medicare en el que gran cantidad de planes privados son ofrecidos por múltiples aseguradoras competidoras, desde 19 a 29 planes en todas las regiones del país.
¿Cuál es la etiqueta de precio?
Debido a que los detalles de las propuestas de Hillary Clinton para una opción pública y la aceptación de Medicare no se han publicado, no se pueden hacer estimaciones precisas del costo para el presupuesto federal y el nivel de aceptación por parte del público.
Sin embargo, podemos sacar algunas conclusiones provisionales si suponemos que una propuesta políticamente aceptable trataría de crear un campo de juego relativamente nivelado. Eso sería uno que no favorece ni desaconseja fuertemente la opción pública relativa a los planes privados.
Bajo una propuesta de campo de juego nivelado, el subsidio de prima recibido por cualquier hogar sería independiente de si eligieron la opción pública o un plan privado. Por lo tanto, el costo principal para el presupuesto federal sería similar al de un sistema con solo aseguradores privados. Para 2016, se proyecta que el gobierno federal gastará $ 300 mil millones en subsidios para el seguro médico.
Sin embargo, los efectos secundarios podrían ocurrir si una opción pública influye en las primas o la inscripción. En la medida en que una opción pública mejora la competencia en áreas con solo una o dos aseguradoras privadas, se espera que las primas disminuyan en promedio. Esto también reduciría el subsidio federal de prima por inscrito, que se basa en el segundo plan "plateado" menos costoso en el intercambio. Con una disminución de las primas o un aumento de las opciones con una opción pública disponible, la inscripción cambiaria general también podría aumentar ya que algunos hogares que no optaron previamente por la cobertura se unen a un plan.
Si bien eso sin duda aumentaría los desembolsos federales, también mejoraría el logro de los El objetivo principal de ACA de aumentar la cobertura.
¿Por qué agregar un buy-in de Medicare?
A Buy-in de Medicare, en el que 55 a 64 años puede elegir Medicare, puede parecer innecesario junto con una opción pública que se agrega a los intercambios. La opción pública incluso podría estar estructurada en gran parte en la misma línea del programa de Medicare, convirtiéndola efectivamente en una compra de Medicare disponible para todas las edades.
La opción pública, sin embargo, no necesariamente tiene que estar estructurada de manera similar a Medicare. Por ejemplo, puede presentar redes de proveedores estrechas como las de muchos planes privados de menor costo ofrecidos en los intercambios. Si no está estructurado como Medicare, con muchas opciones, un buy-in de Medicare puede atraer a adultos mayores con relaciones de atención establecidas.
Además, el grupo de edad de un año 55-64 es más caro de asegurar que los clientes de intercambio más jóvenes. Si el subsidio público para la compra de Medicare se estableció en el mismo nivel que el subsidio premium para los planes comprados en la bolsa, eso implicaría que los adultos mayores que seleccionan la compra de Medicare enfrentarían primas más altas de su propio bolsillo que pagarían por un plan de intercambio. Por lo tanto, un buy-in de Medicare puede no ser atractivo para muchos posibles inscriptos a menos que los subsidios superiores a los ofrecidos en los intercambios. Subvenciones más grandes, por supuesto, aumentarían el costo para el gobierno.
¿Puede una opción pública realmente promulgarse?
Si bien una opción pública podría tener beneficios financieros para los consumidores que buscan cobertura, la perspectiva de la aprobación del Congreso no parece favorable, incluso si Hillary Clinton es elegida este otoño. A menos que los Demócratas recuperen mayorías cómodas tanto en el Senado como en la Cámara de Representantes, es poco probable que obtengan suficientes votos para una opción pública en los intercambios de seguros o una opción de compra de Medicare para 55, para adultos de 64.
Una oportunidad más probable sería que un estado individual, como California o Vermont, proponga su propia opción pública y busque la aprobación federal para implementarla en su intercambio estatal. Por lo tanto, la mejor perspectiva para una opción pública puede residir en propuestas estatales a una rama ejecutiva receptiva para probar este enfoque.
Acerca de los Autores
Richard Hirth, Profesor, Departamento de Gestión de la Salud y Políticas Públicas, Universidad de Michigan
John Z. Ayanian, Director del Instituto de Políticas e Innovación en Salud, Universidad de Michigan
Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.
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