Las facturas médicas sorpresa ocurren con más frecuencia, a menudo de una visita a la sala de emergencias. Damir Khabirov / Shutterstock.com
Apenas pasa una semana sin otra historia en los medios de comunicación que cubren a una familia en algún lugar de los Estados Unidos que se enfrenta a una cuenta médica indignante. Sin embargo, en más y más casos, estas familias no tienen seguro basura, o falta de cobertura en conjunto. De hecho, tienen lo que los estadounidenses considerarían una cobertura decente, ya sea a través de su empleador o un Mercado de la Ley de Atención Asequible. También siguieron, o eso pensaron, las reglas de su póliza de seguro que requieren que busquen atención dentro de su red de proveedores. Sin embargo, son abofeteados con facturas sorpresa y, a menudo, son amenazados por la bancarrota.
¿Qué pasa?
En mi opinión, como investigador de políticas de atención médica, la creciente incidencia de facturas médicas sorpresa no es un accidente. Más bien, es un reflejo de una tendencia más grande en el sistema de salud estadounidense. Ha habido un Ola masiva de consolidación en el negocio de la salud. Para ganar mayor poder de negociación. Estas facturas sorpresa son un subproducto de la disputa entre dos grupos de jugadores, aseguradores y proveedores de atención, una batalla de gigantes que a menudo deja a los pacientes que tienen la factura.
Recientes esfuerzos a nivel federal. Para proporcionar protecciones a los pacientes son desde hace mucho tiempo. Sin embargo, no está claro si los pacientes verán resultados tangibles, ya que las aseguradoras y los proveedores están protegiendo ferozmente sus intereses. Incluso si fuera exitoso, estas protecciones probablemente solo aliviarían los problemas más evidentes de facturas sorpresa que no fueron tocadas.
¿Que está pasando aqui?
Los pacientes en salas de emergencia reciben facturas sorpresa con más frecuencia que en años anteriores. Monkey Business Images / Shutterstock.com
La historia es casi siempre la misma. Un paciente, a menudo en una emergencia, recibe atención, según lo exige su cobertura de seguro, en un hospital que formaba parte de sus redes de proveedores.
Los pacientes generalmente asumen que todos los médicos que participan en su tratamiento en el centro también están cubiertos en su red. Sin embargo, aunque sus proveedores principales pueden ser parte de su red, los médicos auxiliares tienen poco o ningún contacto con el paciente, como anestesiólogos y radiólogos, puede no ser. Y, en muchos hospitales, el mismo médico que lo atiende en caso de emergencia: el Médico de urgencias - No podrá tener ningún tipo de contrato de seguro.
Es posible que los pacientes solo se den cuenta de su error de cálculo cuando ya es demasiado tarde, cuando las facturas "sorpresa" comienzan a llegar por correo, a menudo escandalosamente altas, unas semanas más tarde. Ni siquiera los miembros del Congreso son inmunes a la práctica, como Rep. Katie Porter, D-Calif., Experimentada cuando recibió una factura de 2,800 de US $ después de una apendicectomía.
Los resultados para los pacientes son a menudo devastadores. Si bien no está claro el alcance total del problema, los estudios han demostrado, que alrededor del 20% de casos de servicios de urgencias para pacientes hospitalizados resultan en facturas sorpresa. Las compañías de seguros generalmente pagarán una parte de la factura, pero los médicos luego envían el resto directamente a los pacientes.
Las sumas a menudo son horrendas y tienen poca correspondencia con el costo de la atención prestada: $ 229,000 para cirugía de fusión espinal, $ 117,000 para cirugía de cuelloo $ 250,000 para cirugía de espalda. Estas son facturas después de que las compañías de seguros pagaron parte de la factura. Y, por supuesto, la amenaza de ser entregado a un agencia de cobros se cierne en gran medida sobre las cabezas de los pacientes, y la deuda médica suele figurar como la razón principal para ser contactado por una agencia de cobro.
La imagen más grande: la batalla de los gigantes
El Una característica distintiva del sistema de salud de los Estados Unidos es su alto costo.: Los estadounidenses simplemente pagan más por la atención médica que sus contrapartes en el mundo desarrollado.
Dadas las amenazas duales de altos costos y grandes incertidumbres, los estadounidenses han confiado durante mucho tiempo en los acuerdos de seguros cuando se trata de financiar sus necesidades de atención médica. Como resultado, los pacientes de hoy están atrapados entre dos burocracias masivas que intentan maximizar sus ingresos: los proveedores y las aseguradoras.
Durante décadas, los estadounidenses y los pagadores públicos han aceptado, en general, la aceleración de los costos de atención médica. Sin embargo, con costos en torno al 18% del PIB y Presionando intensamente los presupuestos públicos y privados., el sector sanitario ha dibujado un mayor escrutinio.
Como resultado, la presión para contener los costos ha comenzado a surgir, lo que lleva a intensificar el conflicto entre las dos entidades. Más recientemente, estos desarrollos han provocado importantes y crecientes esfuerzos de consolidación en ambos lados.
Las aseguradoras de salud están buscando fusiones con otras aseguradoras. Los ejemplos recientes incluyen Centene comprando WellCare sino también El desafortunado intento de Cigna de fusionarse con Anthem y Intento de consolidación abortada de Aetna y Humana.
Las aseguradoras también están tratando de expandirse más allá de su rol tradicional en la prestación directa de servicios, incluyendo Los esfuerzos de Aetna para asociarse con la cadena de farmacias CVSy Cigna se fusiona con Express Scripts. Las aseguradoras están tratando de obtener un mayor poder de mercado, no solo en comparación con otras aseguradoras, sino quizás incluso de manera más prominente, en contra de otras partes interesadas en el sector de la salud.
Por otro lado, los proveedores tampoco han estado inactivos. Las fusiones y adquisiciones están en su punto más alto. Los hospitales se están fusionando con otros hospitales.. Pero tambien son Invertir fuertemente en actividades de construcción., Expansión o compra de grupos de médicos. y Centros de cirugía ambulatoria y de especialidades., así como Servicios de imagen, diagnóstico y laboratorio..
Ambas partes han tratado de capitalizar su creciente influencia.
Muchos proveedores han tratado de utilizar sus nuevos poderes de mercado para obtener concesiones de los aseguradores en forma de reembolsos más grandes para la atención del paciente. Las aseguradoras, por su parte, han resistido estas demandas en la medida de lo posible. Lo más importante es que han comenzado a excluir deliberadamente a ciertos proveedores de alto costo de sus redes. Estos van desde Hospitales prominentes como Cedars-Sinai a Especialistas rurales como endocrinólogos..
En esta lucha, ciertos proveedores, aquellos a los que no tiene opción de seleccionar, como Sala de urgencias médicos, anestesiólogos y radiólogos. - desempeñar un papel más fundamental en la prestación de asistencia sanitaria. Para maximizar sus ganancias, a menudo han elegido deliberadamente no contratar a ninguna aseguradora.
A medida que las aseguradoras reducen el número de proveedores en sus redes, los pacientes se benefician de primas más bajas. Sin embargo, Con menos proveedores para ver para el tratamiento. los pacientes, por supuesto, tienen más probabilidades de obtener tratamiento fuera de la red.
A medida que las aseguradoras y los proveedores rechazan el pago de las facturas por la atención, los pacientes generalmente terminan reteniendo la factura.
¿El Congreso está arreglando el desastre?
Las facturas sorpresa no son nada nuevo. Sin embargo, los pacientes atrapados entre dos burocracias competitivas masivas ofrecen una narrativa convincente para los responsables políticos. El tema de las facturas médicas sorpresivas ha sido tan escandaloso que los demócratas y los republicanos en Washington, DC, y en las legislaturas estatales, han comenzado a trabajar juntos para ofrecer a los pacientes algún tipo de protección.
Hasta el momento, algunos estados 20 Han establecido diversas formas de protección al consumidor. Estas protecciones difieren significativamente, y con frecuencia son bastante limitadas. Además, estas protecciones están significativamente limitadas por el alcance de los reguladores estatales, lo que deja a muchos estadounidenses en gran parte desprotegidos.
El gobierno federal está empezando a saltar sobre el carro. La reciente propuesta por Sens. Patty Murray y Lamar Alexander sirve igual que el ultimo ejemplo.
Y, sin embargo, las facturas sorpresa son simplemente la punta del iceberg de lo que aflige al sistema de atención médica estadounidense. Las propuestas actuales dejan otros temas, como redes inadecuadas y directorios de proveedores inexactos en gran parte intacta
En última instancia, creo que necesitamos soluciones más completas que aborden los costos excesivos del sistema de salud de los EE. UU. Todo lo demás, aunque es crucial para pacientes individuales, no ofrece mejoras sustanciales en todo el sistema.
Sobre el Autor
Simon F. Haeder, Profesor Asistente de Ciencias Políticas, Universidad de West Virginia
Este artículo se republica de La conversación bajo una licencia Creative Commons. Leer el articulo original.
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