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Numerosas críticas a la ciencia médica se han articulado en los últimos años. Algunas críticas argumentar que las categorías de enfermedades espurias están siendo inventadas y las categorías de enfermedades existentes expandidas, con el objetivo de obtener ganancias. Otros dices que los beneficios de la mayoría de los medicamentos nuevos son mínimos y típicamente exagerados por la investigación clínica, y que los daños de estos medicamentos son extensos y generalmente subestimados por la investigación clínica. Aún otros punto a los problemas con los métodos de investigación en sí mismos, argumentando que aquellos que alguna vez fueron los estándares de oro en la investigación clínica (ensayos aleatorios y metanálisis) son de hecho maleables y se han inclinado para servir a los intereses de la industria en lugar de los pacientes. Así es como el editor jefe de The Lancet revista médica resumido Estas críticas en 2015:
Afligida por estudios con tamaños de muestra pequeños, pequeños efectos, análisis exploratorios no válidos y conflictos de intereses flagrantes, junto con una obsesión por seguir tendencias de moda de dudosa importancia, la ciencia ha dado un giro hacia la oscuridad.
Estos problemas surgen debido a algunas características estructurales de la medicina. Uno destacado es el incentivo de ganancias. La industria farmacéutica es extremadamente rentable, y las fantásticas ganancias financieras que se obtendrán de la venta de medicamentos crean incentivos para participar en algunas de las prácticas anteriores. Otra característica destacada de la medicina es la esperanza y la expectativa de los pacientes de que la medicina puede ayudarlos, junto con la capacitación de los médicos para intervenir activamente, mediante detección, prescripción, derivación o reducción. Otra característica es la base causal extremadamente compleja de muchas enfermedades, que obstaculiza la efectividad de las intervenciones sobre esas enfermedades: tomar antibióticos para una infección bacteriana simple es una cosa, pero tomar antidepresivos para la depresión es completamente diferente. En mi primer libro Nihilismo Medico (2018), reuní todos estos argumentos para concluir que el estado actual de la medicina está realmente en mal estado.
¿Cómo debe la medicina enfrentar estos problemas? Acuñé el término 'medicina suave' para describir una serie de cambios que la medicina podría implementar, con la esperanza de que pudieran mitigar esos problemas. Algunos aspectos de la medicina suave podrían implicar pequeñas modificaciones en la práctica habitual y la política actual, mientras que otros podrían ser más revisores.
Comencemos con la práctica clínica. Los médicos podrían ser menos intervencionistas de lo que son actualmente. Por supuesto, muchos médicos y cirujanos ya son conservadores en su enfoque terapéutico, y mi sugerencia es que tal conservadurismo terapéutico debería estar más extendido. Del mismo modo, las esperanzas y expectativas de los pacientes deben manejarse con cuidado, tal como aconsejó el médico canadiense William Osler (1849-1919): "Uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas para que no tomen medicamentos". El tratamiento debe ser, en general, menos agresivo y más suave, cuando sea posible.
Otro aspecto de la medicina suave es cómo se determina la agenda de investigación médica. La mayoría de los recursos de investigación en medicina pertenecen a la industria, y su afán de lucro contribuye a esa "obsesión por seguir tendencias de moda de dudosa importancia". Sería genial si tuviéramos más antibióticos experimentales en la tubería de investigación, y sería bueno tener evidencia de alta calidad sobre la efectividad de varios factores del estilo de vida en la modulación de la depresión (por ejemplo). Del mismo modo, sería bueno tener una vacuna contra la malaria y tratamientos para lo que a veces se llaman 'enfermedades tropicales desatendidas', cuya carga de enfermedad es masiva. La actual pandemia de coronavirus ha demostrado lo poco que sabemos sobre algunas cuestiones muy básicas pero inmensamente importantes, como la dinámica de transmisión de los virus, la influencia de las máscaras en la mitigación de la transmisión de enfermedades y los tipos de políticas sociales que pueden aplanar efectivamente las curvas epidémicas. Pero hay pocos beneficios de la industria para obtener estos programas de investigación. En cambio, se pueden obtener grandes ganancias desarrollando medicamentos 'yo también', una nueva ficha de una clase de drogas para las que ya existen múltiples fichas. Un nuevo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) podría generar grandes beneficios para una empresa, aunque brindaría pocos beneficios para los pacientes, dado que ya hay muchos ISRS en el mercado (y, en cualquier caso, sus efectos demostrados son extremadamente modestos , como dije en un reciente Aeon ensayo).
A El cambio a nivel de políticas, para el cual algunos argumentan ahora, es reducir o eliminar la protección de la propiedad intelectual de las intervenciones médicas. Esto tendría varias consecuencias. Obviamente, mitigaría los incentivos financieros que parecen estar corrompiendo la ciencia médica. Probablemente también significaría que las nuevas drogas serían más baratas. Ciertamente, las travesuras de personas como Martin Shkreli serían imposibles. ¿Significaría también que habría menos investigación y desarrollo médicos innovadores? Este es un argumento cansado a menudo planteado para defender las leyes de propiedad intelectual. Sin embargo, tiene serios problemas. La historia de la ciencia muestra que las grandes revoluciones científicas ocurren típicamente sin tales incentivos; piense en Nicolaus Copernicus, Isaac Newton, Charles Darwin y Albert Einstein. Los avances en medicina no son diferentes. Los avances más importantes en las intervenciones médicas (antibióticos, insulina, la vacuna contra la polio) se desarrollaron en contextos sociales y financieros que eran completamente diferentes al contexto de las ganancias farmacéuticas en la actualidad. Esos avances fueron de hecho radicalmente efectivos, a diferencia de la mayoría de los éxitos de taquilla actuales.
Otro cambio a nivel de política sería quitar las pruebas de nuevos productos farmacéuticos de las manos de quienes se beneficiarán de su venta. Varios comentaristas han argumentado que debería haber independencia entre la organización que prueba una nueva intervención médica y la organización que fabrica y vende esa intervención. Esto podría contribuir a elevar los estándares probatorios a los que llevamos a cabo intervenciones médicas, para que podamos conocer mejor sus verdaderos beneficios y daños.
Volviendo al tema de la agenda de investigación, también necesitamos tener evidencia más rigurosa sobre la medicina suave en sí. Tenemos una gran cantidad de evidencia sobre los beneficios y los daños de iniciar la terapia: este es el punto de la gran mayoría de los ensayos aleatorios en la actualidad. Sin embargo, apenas tenemos evidencia rigurosa sobre los efectos de terminar la terapia. Dado que parte de la medicina suave es un llamado a ser más terapéuticamente conservadores, deberíamos tener más evidencia sobre los efectos de la suspensión del medicamento.
Por ejemplo, en 2010 investigadores en Israel aplicada un programa de suspensión de medicamentos para un grupo de pacientes de edad avanzada que toman un promedio de 7.7 medicamentos. Siguiendo estrictamente los protocolos de tratamiento, los investigadores retiraron un promedio de 4.4 medicamentos por paciente. De estos, solo seis medicamentos (2 por ciento) se volvieron a administrar debido a la recurrencia de los síntomas. No se observaron daños durante la interrupción de la droga, y el 88 por ciento de los pacientes informaron sentirse más saludables. Necesitamos mucha más evidencia como esta, y de mayor calidad (aleatorizada, cegada).
La medicina suave no significa medicina fácil. Podríamos aprender que el ejercicio regular y las dietas saludables son más efectivos que muchos productos farmacéuticos para una amplia gama de enfermedades, pero el ejercicio regular y una alimentación saludable no son fáciles. Quizás la intervención más importante para preservar la salud durante la actual pandemia de coronavirus es el `` distanciamiento social '', que es completamente no médico (en la medida en que no involucra profesionales médicos o tratamientos médicos), aunque el distanciamiento social requiere costos personales y sociales significativos.
En resumen, como respuesta a los muchos problemas en la medicina actual, la medicina suave sugiere cambios en la práctica clínica, la agenda de investigación médica y las políticas relacionadas con la regulación y la propiedad intelectual.
Sobre el Autor
Jacob Stegenga es lector de filosofía de la ciencia en la Universidad de Cambridge. Es el autor de Nihilismo Medico (2018) y Cuidado y cura: una introducción a la filosofía de la medicina (2018) El vive en Cambridge.
Este artículo fue publicado originalmente en el Aeon y ha sido republicado bajo Creative Commons.
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