El presidente Lyndon B. Johnson firma el proyecto de ley de Medicare. El presidente Harry S. Truman está sentado junto a él. Biblioteca LBJEl presidente Lyndon B. Johnson firma el proyecto de ley de Medicare. El presidente Harry S. Truman está sentado junto a él. Biblioteca LBJ

Es esa época del año otra vez. Las compañías de seguros que participan en los intercambios de salud estatales de la Ley de Asistencia Asequible están señalando que los precios subirán dramáticamente este otoño.

Y si los costos del seguro no son una crisis suficiente, los investigadores están resaltando las deficiencias en la calidad de la atención médica, como pruebas y procedimientos innecesarios que causan daño al paciente, errores médicos generados por la atención desarticulada o fragmentada y Disparidades en la distribución del servicio.

Mientras los críticos enfatizan las deficiencias de la ACA, los problemas de costos y calidad han plagado durante mucho tiempo al sistema de salud de los EE. UU. Como demuestra mi investigación, tenemos estos problemas porque las compañías de seguros están en el centro del sistema, donde financian y administran la atención médica.

Si este sistema es tan defectuoso, ¿cómo nos atascamos en primer lugar?


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Respuesta: médicos organizados.

Como explico en mi libro, "Garantizar la salud de los Estados Unidos: la creación pública del sistema de asistencia sanitaria corporativa, "De los 1930 a través de los 1960, la Asociación Médica Estadounidense, la organización profesional más importante para médicos, desempeñó un papel principal en la implementación del modelo de compañía de seguros.

¿Qué existía antes de las compañías de seguros de salud?

Entre los 1900 y los 1940, los pacientes acudieron en masa a lo que se denominó "grupos de médicos prepagos" o "grupos de médicos prepagos".

Los grupos prepagos ofrecían atención de salud de bajo costo porque los médicos actuaban como sus propias aseguradoras. Los pacientes pagaron una tarifa mensual directamente al grupo en lugar de a una compañía de seguros. Los médicos menoscabaron su posición financiera si tenían un exceso de servicios (como lo hacen hoy) o si racionaban los servicios. El pedido de pruebas y procedimientos innecesarios agotó los recursos del grupo y afectó negativamente la remuneración de los médicos, que a menudo estaba vinculada a las ganancias trimestrales. Pero si los pacientes no estaban contentos con su cuidado, el grupo podía perder pacientes que pagaban.

A diferencia de las prácticas actuales de grupos médicos, los grupos prepagos estaban compuestos por médicos de diversas especialidades. Entonces, en lugar de trabajar exclusivamente con otros médicos generales, los médicos generales trabajaron con cirujanos, obstetras y oftalmólogos. Al final de cada día, los médicos del grupo se reunían para consultar sobre casos complicados. Por lo tanto, los pacientes con enfermedades crónicas y las personas con diversas afecciones o enfermedades difíciles de diagnosticar disfrutaron de atención médica integral.

Muchos reformadores del cuidado de la salud, incluidos los que están detrás del presidente Truman, han fracasado en 1948 propuesta de cuidado universal, esperaba desarrollar la economía médica en torno a los grupos prepagos. Los progresistas creían que financiando federalmente grupos prepagos, podrían proporcionar eficientemente a toda la población con atención integral.

¿Por qué la AMA se opuso a los grupos de médicos prepagos?

A medida que los grupos de médicos prepagos ganaron popularidad, la AMA se dio cuenta y comenzó a organizarse para combatirlos.

Líderes AMA tenían miedo de que grupos auto-asegurados y de múltiples especialidades eventualmente evolucionarían hacia corporaciones de cuidado de la salud. Temían que esta "medicina corporativa" convirtiera a los médicos en meros engranajes de una jerarquía burocrática.

Entonces, los funcionarios de AMA amenazaron a los médicos que trabajaban para o contemplaban unirse a grupos prepagos. Debido a que los miembros de la AMA ocuparon roles influyentes en los hospitales y en las juntas de licencias estatales, los practicantes que se negaron a prestar atención a sus advertencias generalmente perdieron sus privilegios de admisión hospitalaria y licencias médicas. Estas acciones debilitaron severamente a los grupos prepagos existentes e impidieron que los médicos establecieran otros nuevos.

Pero la AMA también se opuso vigorosamente a la participación del gobierno en la atención de la salud. Si bien tuvieron un gran éxito al derrotar a los grupos de médicos prepagos, los líderes de AMA se dieron cuenta de que si continuaban derribando los intentos privados de organizar la atención médica, los funcionarios del gobierno intervendrían para administrar la economía médica. De hecho, a lo largo de los 1930 y 1940, la reforma de salud fue un objetivo popular para los políticos progresistas.

El nacimiento del modelo de compañía de seguros

Con el fin de construir el sector privado como un medio para luchar contra la reforma del sistema de salud del gobierno, los líderes de AMA diseñaron el modelo de la compañía de seguros.

Los líderes de AMA decidieron que, en lugar de permitir que los médicos aseguren a los pacientes, solo las compañías de seguros podrían ofrecer cobertura médica.

Durante los 1930, las compañías de seguros vendieron pólizas de seguro de vida y trabajaron con las empresas para proporcionar pensiones a los empleados. Los ejecutivos de las compañías de seguros no tenían interés en ingresar al campo de la atención médica. Pero aceptaron a regañadientes aceptar el plan AMA para ayudar a los médicos a vencer a la medicina nacionalizada.

Los funcionarios de AMA creían que podían mantener el poder corporativo separado de la medicina al instituir algunas reglas. En primer lugar, se prohibió a las compañías de seguros financiar grupos médicos de especialidades múltiples. Los funcionarios de AMA insistieron en que los médicos practiquen individualmente o en asociaciones de especialidad única. En segundo lugar, la AMA prohibió el uso de salarios fijos o tarifas por paciente. En su lugar, exigieron que las compañías de seguros paguen a los médicos por cada uno de los servicios que suministraron (pago de tarifa por servicio). Finalmente, la AMA prohibió a las compañías de seguros supervisar el trabajo de los médicos. Los líderes médicos concluyeron que estos arreglos protegerían sus ganancias y autonomía.

Desafortunadamente, la compañía de seguros modeló la atención fragmentada a través de numerosas especialidades y alentó a los médicos y hospitales a practicar sin tener en cuenta los recursos financieros. Con una corporación distante haciendo frente a la factura, había poco para evitar que los hospitales y los médicos ordenaran pruebas y procedimientos no esenciales para los pacientes asegurados. Muchos pacientes con seguro recibieron servicios médicos excesivos. Cirugías injustificadas, por ejemplo, apendicectomías médicamente innecesarias, se convirtieron en una crisis nacional por los 1950, y las tasas de ingreso hospitalario aumentaron mucho más de lo que exigían las tecnologías más innovadoras.

Medicare adopta el modelo de compañía de seguros

Desde los 1940 en adelante, el sistema de atención de la salud del país se desarrolló constantemente en torno al modelo de compañía de seguros defectuoso. Aunque inicialmente estaban incómodos entre sí, los médicos y las aseguradoras trabajaron juntos para fortalecer y extender los acuerdos de las compañías de seguros. Lo hicieron para demostrar que el gobierno federal no necesita interferir en la atención médica. Y su táctica funcionó: los médicos y las aseguradoras derrotaron los intentos de los presidentes Truman y Eisenhower para reformar la atención médica.

Cuando los políticos federales finalmente intervinieron en el cuidado de la salud con la aprobación de Medicare en 1965, el modelo de la compañía de seguros había estado desarrollándose durante décadas. Las agencias gubernamentales simplemente no podían igualar las capacidades organizativas de la economía privada. Así que, de mala gana, los reformadores de la asistencia médica y los políticos progresistas detrás de Medicare construyeron su programa de políticas de salud financiadas por el gobierno para las personas mayores en torno al modelo de la compañía de seguros. Los arquitectos de Medicare también designaron compañías de seguros para que actúen como administradores de programas, para operar como intermediarios entre el gobierno federal, los hospitales y los médicos, un rol que tienen hasta el día de hoy.

La adopción por parte de Medicare del modelo de compañía de seguros marcó su completo dominio de la atención médica de los EE. UU.

Previsiblemente, los precios de la atención médica se dispararon. Incluso antes de la aprobación de Medicare, los políticos, periodistas y académicos habían estado debatiendo qué hacer con los crecientes costos de la atención médica. Luego, Medicare atrajo a millones de nuevos pacientes mayores y más enfermos al sistema. En consecuencia, desde 1966 hasta 1973, cuidado de la salud el gasto aumentó aproximadamente un 12 por ciento cada año. En la actualidad, los gastos en atención médica en los Estados Unidos son los más altos del mundo, compensando 18 por ciento del producto interno bruto de la nación.

Para controlar los precios, las aseguradoras han implementado medidas de contención de costos gradualmente, a lo largo de muchas décadas. Estas medidas han requerido que los médicos denuncien sus acciones a las aseguradoras y soliciten cada vez más a la aseguradora el permiso para realizar servicios y procedimientos médicos.

Las aseguradoras, una vez que se les prohibió supervisar el trabajo de los médicos, ahora actúan como gerentes, mirando por encima de los hombros de los médicos en un vano esfuerzo por contrarrestar los incentivos de pago que han creado un exceso de oferta de atención asegurada.

Las compañías de seguros mantienen su posición en el ACA

Si bien los defectos del modelo de la compañía de seguros se han vuelto más evidentes, la reforma del sistema ha demostrado ser extremadamente difícil. Solo mire la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

Los planificadores de ACA intentaron socavar el modelo de la compañía de seguros proponiendo una opción pública - seguro administrado por el gobierno que los funcionarios podrían aprovechar generosos beneficios a la vez que subsidian la cobertura para mantener bajos los precios de las pólizas. Esta estrategia permitiría la opción pública de vencer y eventualmente destruir la cobertura existente del sector privado. Oponentes, incluyendo el AMA, lo vieron como un paso hacia una toma de control del gobierno de la atención médica. En medio de la intensa lucha política, la opción pública se eliminó, y la ACA se desarrolló en torno al modelo de la compañía de seguros.

Por lo tanto, desde la aprobación de la ACA, los precios premium han seguido aumentando y deducibles han aumentado. Las aseguradoras han reducido la escala número de médicos y hospitales en sus redes. Al mismo tiempo, los investigadores cuestionan calidad de cuidado de la salud y disparidades de servicio.

Mirando hacia el futuro

Reaccionando a la frustración de los votantes con esta noticia, ambos candidatos presidenciales han pedido reformas adicionales en el cuidado de la salud. Las reformas basadas en grupos de médicos prepagos tienen el potencial de apoyo bipartidista.

Hillary Clinton esta llamando para agendar una opción pública, que, de aprobarse, debilitar el poder de las compañías de seguros. Clinton podría usar esa política para reiniciar el modelo de grupo prepago.

Donald Trump los defensores la derogación de la ACA y la venta de seguros a través de líneas estatales. Republicanos, citando lealtad a competencia en el mercado y la elección del consumidor, también podría reunirse en torno a grupos de médicos prepagos.

Con creciente insatisfacción del paciente y preocupación entre los médicos sobre el dominio de las compañías de seguros, los grupos prepagos finalmente podrían tener éxito.

Sobre el Autor

La conversaciónChristy Ford Chapin, investigadora visitante en la Universidad Johns Hopkins y profesora adjunta de Historia, Universidad de Maryland, Condado de Baltimore

Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.

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