La farmacéutica Barbara Violo organiza todos los viales vacíos de la vacuna AstraZeneca COVID-19 que ha proporcionado a los clientes en una farmacia independiente en Toronto. LA PRENSA CANADIENSE / Nathan DenetteLas personas en Canadá cuya primera dosis de la vacuna COVID-19 fue AstraZeneca tienen que tomar una decisión: pueden elegir una de las vacunas de ARNm (Pfizer o Moderna) u otra dosis de AstraZeneca para su segunda inyección.
La saga de la vacuna COVID-19 de AstraZeneca se ha complicado. Los ensayos clínicos y datos del mundo real del Reino Unido han demostrado su excelente eficacia contra enfermedades graves y hospitalizaciones debidas a COVID-19.
En marzo, gran parte del Canadá no atlántico experimentó un aumento de casos de COVID-19 impulsado por la variante alfa (B.1.1.7), informes de la Unión Europea confirmaron una asociación entre la vacuna AstraZeneca y los coágulos de sangre raros pero potencialmente fatales denominados “trombocitopenia trombótica inducida por vacuna ”, o VITT. 
El 31 de marzo, dado un balance beneficio-riesgo desfavorable en los jóvenes de la asociación con VITT, el Comité Asesor Nacional de Inmunización (NACI) recomendó suspender el uso de AstraZeneca en todas las personas menores de 55 años en Canadá. El 23 de abril, como pacientes críticamente enfermos tensó muchos sistemas hospitalarios, NACI relajó su orientación sobre la vacuna AstraZeneca para permitir su uso en personas mayores de 30 años para acelerar la absorción de la primera dosis en todo Canadá.
Finalmente, el 11 de mayo Alberta y Ontario anunciaron que suspenderían el uso de AstraZeneca para las primeras dosis., citando el suministro incierto de la vacuna AstraZeneca y el riesgo en evolución de VITT en Canadá (1 en 55,000). Otras provincias y territorios siguieron rápidamente su ejemplo.
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El 1 de junio, NACI lanzó orientación adicional lo que sugiere que las personas que recibieron una primera dosis de AstraZeneca podrían recibir una segunda dosis de AstraZeneca o una segunda dosis de una vacuna de ARNm. Las provincias enmendaron rápidamente sus pautas para permitir que los receptores de la vacuna AstraZeneca elegir su segunda dosis de vacuna por sí mismos.
Entonces, la pregunta del momento es: ¿Qué elijo para mi segunda dosis si he recibido una primera dosis de AstraZeneca?
Evidencia para mezclar y combinar vacunas
El primer ministro Justin Trudeau y su esposa Sophie Gregoire Trudeau recibieron inyecciones de AstraZeneca en una farmacia de Ottawa el 23 de abril. LA PRENSA CANADIENSE / Adrian WyldComencemos con la evidencia que tenemos hasta ahora sobre la combinación y combinación de vacunas, específicamente AstraZeneca y Pfizer / BioNtech (Pfizer). El 12 de mayo Se publicaron los datos iniciales sobre reactogenicidad (la capacidad de producir efectos secundarios comunes) del estudio COM-CoV en el Reino Unido.. Incluyó a 830 personas de 50 años o más, que fueron aleatorizados en cuatro grupos de estudio que recibieron diferentes combinaciones de las vacunas AstraZeneca y Pfizer en intervalos de dosificación de cuatro semanas.
Los participantes que recibieron diferentes vacunas para su primera y segunda dosis, independientemente de la secuencia de vacunación, tuvieron más efectos secundarios (no graves que se resolvieron por sí solos) que aquellos que recibieron la misma vacuna dos veces. No se observaron problemas de seguridad.
Los expertos teorizaron que la mayor cantidad de efectos secundarios podría predecir una respuesta inmune más robusta, pero los datos de inmunogenicidad (la capacidad de la vacuna para provocar una respuesta de anticuerpos) aún están pendientes y se esperan para finales de este mes.
Resultados del estudio español CombiVacS fueron reportados el 18 de mayo. El estudio asignó al azar a 663 personas que recibieron AstraZeneca como su primera dosis para recibir Pfizer como una segunda dosis de refuerzo ocho semanas después, o en un grupo de control sin una segunda dosis en absoluto.
Aquellos que recibieron AstraZeneca seguido de Pfizer desarrollaron el doble de anticuerpos que los observados históricamente en personas que recibieron dos dosis de AstraZeneca solo. No se identificaron problemas de seguridad. 
Un estudio reciente de Alemania publicado el 1 de junio como un preimpresión no revisada por pares agrega información adicional sobre la mezcla y combinación de las vacunas AstraZeneca y Pfizer. Estos datos preliminares incluyeron a 26 personas, de entre 25 y 46 años, a quienes se les administró AstraZeneca como su primera dosis de vacuna, seguida de una segunda dosis de Pfizer administrada ocho semanas después.
La actividad neutralizante fue 3.9 veces mayor contra la variante alfa (B.1.1.7) y similar contra la variante delta (B.1.617.2) en comparación con la actividad neutralizante observada en personas que recibieron dos dosis de la vacuna Pfizer. No se observaron problemas de seguridad.
Por último, un pequeño estudio canadiense de la Universidad de Dalhousie tomaron dos voluntarios de 66 años y les administraron una primera dosis de la vacuna AstraZeneca seguida de una segunda dosis de la vacuna Pfizer 33 días después en ambos. Se informó que las respuestas de anticuerpos fueron fuertes, sin problemas de seguridad.
Riesgo de VITT con una segunda dosis de AstraZeneca
El riesgo de VITT con una segunda dosis de AstraZeneca para quienes han recibido una primera dosis de AstraZeneca es muy bajo. Los mejores datos disponibles actualmente son datos de vigilancia del Reino Unido. Hasta el 27 de mayo, se habían notificado 17 casos de VITT después de 10.7 millones de segundas dosis de la vacuna AstraZeneca, con un riesgo de aproximadamente 1 en 600,000. 
Suministro y disponibilidad de vacunas
Las primeras dosis de la vacuna AstraZeneca se suspendieron en Canadá en parte debido a preocupaciones con el suministro. Sin embargo, un envío de aproximadamente 655,000 dosis de la vacuna AstraZeneca llegaron a Canadá a mediados de mayo de COVAX, la iniciativa mundial de intercambio de vacunas. Ahora se ha distribuido a las provincias para su uso como segundas dosis para las personas que recibieron una primera dosis de AstraZeneca.
La disponibilidad actual y prevista de ambas vacunas de ARNm en Canadá es excelente, con envíos anticipados en curso durante todo junio y julio. Esto significa que en la mayoría de los casos no será necesario esperar por la opción preferida.
Entonces, ¿cuál es la mejor opción?
Tuve la suerte de recibir dos dosis de la vacuna COVID-19 a principios de 2021, por lo que no tengo que tomar una decisión por mí mismo. Sin embargo, muchas personas me han pedido consejos sobre este tema en nombre de sus seres queridos, amigos y ellos mismos.
Si bien los datos no son definitivos, se está acumulando evidencia para respaldar un enfoque de mezcla y combinación con AstraZeneca seguido de que Pfizer sea al menos tan bueno (si no mejor) que administrar dos dosis de la misma vacuna. No existe un riesgo inherente de mezclar vacunas y hasta ahora no se han observado problemas de seguridad.
Además, al tomar una vacuna de ARNm, se evita por completo el riesgo de VITT. Aunque este riesgo es muy bajo, VITT es grave y potencialmente mortal.
Por esas razones, mi opinión es que, si es accesible, se prefiere una segunda dosis de la vacuna de ARNm (ya sea Pfizer o Moderna) para la mayoría de las personas en Canadá que han recibido una primera dosis de AstraZeneca.
Se anticipa que las vacunas de ARNm estarán ampliamente disponibles durante junio y julio, cuando la mayoría de los canadienses harán fila para recibir segundas dosis, por lo que la disponibilidad no será una preocupación para ninguna de las opciones.
El caso de AstraZeneca
Algunos pueden preferir el método probado de recibir dos dosis de la vacuna AstraZeneca. LA PRENSA CANADIENSE / Paul ChiassonHay muchas razones por las que se puede elegir AstraZeneca en lugar de una vacuna de ARNm para su segunda dosis. No hay datos de eficacia clínica para mezclar y combinar vacunas, como ensayos clínicos o estudios del mundo real. Por esta razón, algunos pueden preferir un enfoque "probado" de recibir dos dosis de AstraZeneca. Algunas personas que no experimentaron ningún efecto adverso con su primera dosis de AstraZeneca pueden optar por una segunda dosis del mismo para tratar de evitar los efectos secundarios.
El estudio COM-CoV del Reino Unido informará datos sobre inmunogenicidad (respuesta de anticuerpos) a finales de este mes. Puede o no apoyar un enfoque de combinación y combinación. Algunos pueden preferir esperar estos datos antes de tomar una decisión. Otros pueden simplemente estar felices de tomar cualquier vacuna que esté disponible y que se les ofrezca primero.
Independientemente de la decisión que se tome, el punto crítico es que todos reciban una segunda dosis tan pronto como sean elegibles, ya sea AstraZeneca o una vacuna de ARNm. La evidencia disponible da confianza en que ambas opciones son seguras y eficaces, por lo que aquí no hay una opción "incorrecta". Estar completamente vacunado proporciona protección óptima contra las tensiones actuales y emergentes, incluida la variante delta.
Somos muy afortunados en Canadá de tener el privilegio de elegir entre dos excelentes opciones para nuestras segundas dosis. Tenemos la responsabilidad de garantizar que no se desperdicie ningún suministro de vacunas no utilizado, y debemos hacer mucho más para apoyar equidad mundial de las vacunas para ayudar a poner fin a la pandemia de COVID-19 en todo el mundo.
¡Por favor, vaya y vacúnese completamente tanto para usted como para su comunidad! 
El Dr. Alexander Wong ha recibido previamente un honorario por dirigir una discusión científica para profesionales de la salud sobre la vacuna AstraZeneca COVID-19.
