¿Dónde están los tratamientos de bajo costo para el cáncer?

¿Dónde están los tratamientos de bajo costo?

Michael Retsky se despertó de la cirugía a malas noticias. El tumor en su colon se había diseminado a cuatro de sus nódulos linfáticos y había penetrado en la pared intestinal. Cuando Retsky mostró el informe de patología a William Hrushesky, su oncólogo tratante, el médico exclamó: "Madre mía."

"Michael tenía un cáncer de aspecto malo", recuerda Hrushesky.

Retsky no necesitaba que nadie le dijera su pronóstico. Aunque entrenado como físico, había cambiado de profesión a la investigación del cáncer en los primeros 1980 y pasó más de una década modelando el crecimiento de los tumores de cáncer de mama. Durante su tratamiento, se unió al personal de uno de los más prestigiosos laboratorios de investigación del cáncer en el país.

Quimioterapia: Estándar y Brutal

En ausencia de la quimioterapia, había una probabilidad 80 ciento de recaída. Incluso con el tratamiento, existía la posibilidad de que el cáncer 50 ciento volvería. El tratamiento estándar fue brutal. Seis meses siguientes a la dosis más alta de quimioterapia que su cuerpo pudiera soportar y, después de eso, nada más que esperanza.


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Al igual que muchos pacientes con cáncer, Retsky no le gustaba mucho las probabilidades. A diferencia de la mayoría de los pacientes con cáncer, sin embargo, tenía el conocimiento para interrogarlos. Su propia investigación había sembrado dudas de que la quimioterapia estándar, tal como se utiliza en todo el mundo para tratar el colon y algunos cánceres de mama, era siempre el mejor enfoque. En colaboración con Hrushesky, los dos idearon un barato, tratamiento de quimioterapia de bajo impacto después de la cirugía que goteaba dosis más pequeñas de la droga en el cuerpo durante un período de tiempo más largo.

Diecisiete años después y libre de cáncer, Retsky no puede estar completamente seguro de que el tratamiento lo haya curado, pero cree que probablemente sí lo hizo. Numerosos estudios en humanos, animales y de laboratorio sugieren que la quimioterapia continua a dosis bajas es prometedora para reducir los tumores y prevenir la recurrencia del cáncer. Pero el siguiente paso, probar lo que hizo Retsky en un ensayo clínico a gran escala, es una apuesta arriesgada dada la forma en que se desarrollan actualmente los tratamientos contra el cáncer.

Tome Michelle Holmes, profesor asociado de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard. Ella ha estado intentando durante años para recaudar dinero para los ensayos sobre los efectos de la aspirina sobre el cáncer de mama. Los estudios en animales, los experimentos in vitro y análisis de los resultados de los pacientes sugieren que la aspirina podría ayudar a inhibir el cáncer de mama se extienda. Sin embargo, incluso sus compañeros en las juntas de asesoramiento científico aparentar desinterés, dice ella.

"Por alguna razón, un medicamento que podría ser patentado podría obtener un ensayo aleatorizado, pero la aspirina, que tiene propiedades sorprendentes, no se explora porque es 99 centavos en CVS", dice Holmes.

Drogas nuevo cáncer Blockbuster costar miles de millones para desarrollar

Cada vez más, Big Pharma apuesta a nuevos fármacos contra el cáncer que cuestan miles de millones y pueden venderse a miles de dólares la dosis. En 2010, cada uno de los mejores medicamentos para el cáncer 10 superó más de $ 1 mil millones en ventas, según Campbell Alliance, una firma de consultoría de atención médica. Una década antes, solo dos de ellos lo hicieron. Atrás quedaron las alternativas de bajo costo (terapias como Retsky o medicamentos no aprobados, incluidos los genéricos) que han demostrado cierto mérito pero que no tienen suficiente potencial de ganancias para que las compañías farmacéuticas inviertan en su investigación.

Los medicamentos más nuevos en algunos casos han mostrado resultados dramáticos que extienden la vida de los pacientes. Sin embargo, el cáncer sigue siendo la segunda causa de muerte más común en los EE. UU. Después de una enfermedad cardíaca, causando la muerte de aproximadamente 580,000 por año. En todo el mundo, el porcentaje de 60 de todas las muertes por cáncer se produce en los países en desarrollo, donde los expertos dicen que la incidencia de la enfermedad está creciendo rápidamente, ya que es una necesidad desesperada de atención asequible. Eso ha añadido urgencia a un debate activo sobre si los esfuerzos para combatir el cáncer y dónde poner dólares escasos para la investigación deben reconsiderarse.

¿Estamos ganando la guerra contra el cáncer?

"Si estamos ganando la guerra contra el cáncer, no estamos ganando tan rápido", dice Vikas Sukhatme, decano de la facultad de Harvard para programas académicos en Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston y Victor J. Aresty Professor de Medicina en Harvard Medical School.

Sukhatme y su esposa Vidula, epidemióloga, se encuentran entre los que intentan hacer algo al respecto. Han encabezado una nueva organización sin fines de lucro, Curas globales, Para promover tratamientos alternativos que tienen pocas probabilidades de atraer el interés comercial de las compañías farmacéuticas.

Curas mundial llama a estas terapias abandonado, " huérfanos financieros. "Para ayudar a los pacientes y sus médicos, la organización sin fines de lucro está produciendo informes que explican la ciencia detrás de las prometedoras terapias huérfanas, las que han demostrado tener mérito en estudios con animales y datos humanos limitados, y Global Cures también se ha propuesto un objetivo más desafiante: encontrar el dinero para ensayos clínicos.

En un ejemplo, Retsky y un equipo de colaboradores están explorando si una dosis económica de un analgésico genérico antes de la cirugía de cáncer de mama podría reducir las recurrencias letales de la enfermedad. Si los resultados en un pequeño estudio retrospectivo de pacientes con mastectomía 327 en Europa fuesen confirmados, el medicamento ketorolaco antiinflamatorio podría salvar miles de vidas al año solo en los Estados Unidos, según ha estimado Sukhatme.

Sin embargo, los datos detrás del tratamiento son solo sugestivos y se requieren más pruebas. Retsky y sus colegas no han podido recaudar los millones de dólares que necesitaría un ensayo a gran escala para tomar una determinación real, en parte porque ninguna compañía farmacéutica tiene el incentivo para financiar tal estudio, dicen.

Sin la confirmación de los ensayos en humanos a gran escala, los médicos son reacios a aprobar el uso de terapias huérfanas paciente, incluso en los casos en que no hay mucho más que ofrecer. Es una conversación difícil cuando un paciente sugiere una medicación alternativa a un médico, quien a pesar de tener la capacidad de prescribir fuera de la etiqueta, no quiere correr el riesgo de que la situación empeore. "Limita al cruzar la línea entre el bien la medicina basada en la evidencia y simplemente tratando de hacer frente a las esperanzas desesperadas de pacientes desesperados", dice Allen Lichter, director ejecutivo de la American Society of Clinical Oncology. No obstante, Lichter reconoce que hay huérfanos financieros que no reciben la revisión que se merecen.

El problema de los huérfanos financiera apunta a una cuestión más profunda con la forma en que se desarrollan los fármacos contra el cáncer. Existen compañías farmacéuticas para obtener un beneficio y no se puede esperar para cubrir muchas áreas importantes de la investigación que van más inexplorada, de acuerdo toLarry Norton, subdirector médico en jefe de Programas de Cáncer de Mama en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center.It de Nueva York un hueco en el sistema.

"El desafío más grande que tenemos hoy en día no es necesariamente la ciencia", dice Norton, "está creando un modelo de negocio que tenga sentido".

Cuestionando la investigación

Michael Retsky, sobreviviente de cáncer, se encuentra entre un grupo de investigadores que investiga un analgésico de bajo costo que puede prevenir la recurrencia del cáncer de mama pero que carece del potencial comercial para obtener un gran ensayo clínico. (Matthew Healey para ProPublica)Michael Retsky, sobreviviente de cáncer, se encuentra entre un grupo de investigadores que investiga un analgésico de bajo costo que puede prevenir la recurrencia del cáncer de mama pero que carece del potencial comercial para obtener un gran ensayo clínico. (Matthew Healey para ProPublica)

En 1993, aproximadamente un año antes Retsky recibió su diagnóstico de cáncer de colon, asistió a una conferencia sobre el cáncer de mama en Europa. Un científico italiano llamado Romano Demicheli presentó los datos de un estudio de décadas de pacientes con cáncer de mama. Demicheli también había sido un físico, pero había cambiado a la investigación oncológica después de que su esposa murió de linfoma de Hodgkin en 1976. Al igual que Retsky, Demicheli dudaba de la opinión dominante de cómo crecen los tumores cancerosos.

En un estudio de la señal de la 1960s, Anna Laird en el Laboratorio Nacional de Argonne tenido investigación publicada mostrando que el crecimiento del tumor era predecible. Empezaron rápido, crecieron a un ritmo casi exponencial y luego disminuyeron la velocidad, escribió. Más de los artículos científicos de 500 citan a Laird. Basado en parte en estos estudios, la quimioterapia se desarrolló para atacar los tumores de manera agresiva en la etapa temprana de alto crecimiento, cuando presumiblemente serían más vulnerables.

La investigación de Retsky sobre los datos lo había convencido de que no había nada lineal sobre el crecimiento tumoral. En cambio, descubrió que se desarrollaban erráticamente y algunas veces experimentaban periodos de latencia antes de despertar. La presentación de Demicheli ofreció otra visión sobre la progresión de los tumores.

Datos del Istituto Nazionale dei Tumori en Milán, donde Demicheli es investigador sénior, mostró dos patrones distintos de recaídas en una muestra de mujeres italianas 1,173 que se habían sometido a una cirugía de cáncer de mama pero no tratamiento adicional. Una agrupación de recaídas llegó alrededor de 18 meses después de la cirugía, y una segunda más pequeña surgió alrededor de 60 meses.

En la misma conferencia, Retsky vio una presentación de Michael Baum, profesor de cirugía en el University College de Londres, que más tarde se convirtió en presidente de la Asociación Británica de Oncología. Baum, mirando las bases de datos británicas, llegó a una conclusión similar: hubo dos oleadas distintas de recidiva del cáncer de mama posquirúrgico.

Durante los siguientes años, los hombres se encontraron y comenzaron a evitar las preguntas obvias: ¿Qué estaba causando esa primera ola de recurrencia? ¿Y qué significó para el tratamiento del cáncer?

Una tercera pregunta flotaba sin hablar sobre la conversación: ¿quién pagaría para averiguarlo?

Muéstrame el dinero

Creación de un nuevo e innovador de drogas - incluyendo todo, desde las primeras investigaciones a los ensayos en fase tardía - costos promedio de $ 1.3 millones de dólares, según el Centro Tufts para el Estudio del Desarrollo de Drogas. La Administración de Alimentos y Medicamentos ha tomado medidas para acelerar el proceso de aprobación de medicamentos contra el cáncer. No obstante, el desarrollo de medicamentos en los Estados Unidos, incluso cuando está financiado en parte por el dinero de los contribuyentes y alentado por las burocracias federales, no está orientado hacia los tratamientos alternativos de bajo costo.

 La mayor parte del financiamiento que el gobierno de EE. UU. Dedica a la investigación de enfermedades como el cáncer se destina a la ciencia básica y se canaliza a través de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Es una investigación que podría no hacerse sino para la inversión del contribuyente. Los dólares federales ayudaron a producir avances científicos como el proyecto del genoma humano.

El NIH, en particular a través del Instituto Nacional del Cáncer, contribuye con aproximadamente el 15 por ciento de todos los ensayos clínicos relacionados con el cáncer, pero la cantidad que brinda está en declive. En 2012, el NCI gastó aproximadamente $ 754 millones en ensayos clínicos, o casi $ 100 millones menos que en 2008. Para aprovechar el dinero, el NCI rara vez financia una prueba completa por sí mismo. En su lugar, la agencia se asocia con compañías farmacéuticas o instituciones académicas, y las pruebas que el NCI respalda generalmente son para nuevos medicamentos, no para reutilizar los existentes. De los ensayos 1,785, la agencia está respaldando en este momento, solo 134 corresponde a los ensayos humanos más grandes y costosos en etapas tardías conocidos como fase III.

El NIH reconoce que el desarrollo comercial de medicamentos tiene sus limitaciones. Por ejemplo, un nuevo programa NIH apunta a lo que los investigadores llaman el "Valle de la Muerte". Esta área abarca la investigación que viene antes de los estudios humanos clave, donde los tratamientos a menudo languidecen por falta de fondos o atención. Un proyecto piloto de NIH alienta a las compañías farmacéuticas a permitir que los investigadores estudien los compuestos que están bajo patente pero que ya no se están explorando. En 2013, el NIH dio $ 12.7 millones distribuidos en nueve proyectos. El esfuerzo no se centra en alternativas económicas que podrían estar disponibles rápidamente, según John McKew, director científico interino de innovación preclínica en el Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Translacionales de los NIH.

Holmes, el profesor de Harvard, dice que el dinero establece la agenda para el desarrollo de medicamentos contra el cáncer. "Lo que es científico y sexy es impulsado por lo que se puede monetizar", dice ella, "y eso se convierte en la norma".

La aspirina puede mejorar la supervivencia y reducir la recurrencia de ciertos cánceres

En septiembre 2013, el Servicio de Salud británico puso en marcha una ensayo aleatorizado de aspirina, algo que Holmes ha estado luchando por hacer en los Estados Unidos. El ensayo, que se realizará a través de 2025 e involucrará a miles de pacientes, analiza si la aspirina administrada después de los tratamientos curativos estándar puede mejorar la supervivencia y reducir la recurrencia de cáncer de mama, colorrectal, prostático y gastroesofágico.

Un resumen del ensayo explica que las preocupaciones sobre la toxicidad, en particular el riesgo de hemorragia, se encuentran entre los motivos por los que no se ha estudiado la aspirina para la prevención primaria del cáncer. Para los pacientes que ya han sido tratados, sin embargo, el beneficio potencial como terapia de seguimiento puede superar los riesgos. Si se demuestra que la aspirina funciona, "podría implementarse en países ricos en recursos y pobres en recursos y tendría un gran impacto, mejorando los resultados del cáncer en todo el mundo", dice el resumen.

alternativas de bajo costo como la aspirina deben luchar para su consideración dentro de una comunidad científica que está produciendo medicamentos eficaces contra el cáncer que puede comandar $ 100,000 o más para un curso de tratamiento. La escalada de precios de estos medicamentos se preocupan muchos de los involucrados en la lucha contra el cáncer. Algunos de los nuevos fármacos con el tiempo se utilizará en combinación, un paso que podría empujar costo del tratamiento en los cientos de miles, dice Lichter.

"Hay un punto en el que la ecuación se descompone y no puede apoyar todo el proceso de tratamiento más", dice. "Tenemos que tener un ambiente donde podemos tener nuevos medicamentos a un precio que nos permite utilizar esos medicamentos y todavía permite a estas empresas que han invertido en ellos para cosechar un beneficio. Pero cómo la obtenemos de aquí para allá no está claro. "

Las compañías farmacéuticas: ha habido "progresos sustanciales en la lucha contra el cáncer"

Los investigadores y fabricantes farmacéuticos de América, el principal grupo comercial que representa a las principales compañías farmacéuticas del mundo, declinaron hacer comentarios sobre huérfanos financieros. Una portavoz del grupo proporcionó una detalles de la moneda que hace que el caso de que no ha habido "avances sustanciales en la lucha contra el cáncer." El impacto de las nuevas drogas toma años para realizar completamente, y las terapias siendo desarrollado para indicaciones individuales pueden llegar a ser útil para otros tipos de cáncer, dice el documento.

"Es importante tener en cuenta que los medicamentos innovadores son los que proporcionan la próxima generación de medicamentos genéricos", dice en una declaración enviada por correo electrónico Sally Beatty, una portavoz de la compañía farmacéutica Pfizer.

El enfoque predominante del desarrollo de medicamentos contra el cáncer en la actualidad se basa en las "terapias dirigidas" que son tanto innovadoras como lucrativas. Estos medicamentos bloquean el crecimiento y la diseminación del cáncer al interferir con moléculas específicas involucradas en el crecimiento tumoral. La elaboración de estas terapias dirigidas implica una costosa experimentación genética y molecular, pero una vez patentada, la inversión puede traducirse en enormes ganancias para las compañías farmacéuticas.

La multinacional suiza Novartis creó uno de los primeros medicamentos dirigidos. Gleevec trata la leucemia mieloide y ha convertido una enfermedad terminal en una crónica para muchos pacientes. En 2012, Novartis tenía $ 4.7 mil millones en ventas globales de Gleevec. El año pasado, la FDA aprobó su uso para otro tipo de leucemia que afecta a los niños. Novartis rechazó una solicitud para comentar sobre el problema de los huérfanos financieros.

Un subconjunto de terapias dirigidas implica cerrar la capacidad de las células cancerosas para evadir la respuesta inmune del cuerpo. La inmunoterapia, como se llaman los tratamientos, se consideró desde hace tiempo como un enfoque fallido hasta los recientes avances moleculares. Ahora, la promesa de la inmunoterapia está aumentando los precios de las acciones de varias compañías que están desarrollando medicamentos en esta línea.

Uno de los primeros en comercializar un medicamento de esta clase fue Bristol-Meyers Squibb, con Yervoy. A pesar de que el medicamento solo está aprobado para el melanoma avanzado, un cáncer de piel agresivo, recaudó $ 960 millones el año pasado. Un curso de tratamiento cuesta aproximadamente $ 120,000. Bristol-Meyers también rechazó una solicitud para comentar sobre el problema de los huérfanos financieros.

Se cree que algunos de los huérfanos financieros identificados por Global Cures mejoran la respuesta inmune a los tumores. Sin más estudio, es difícil aislar exactamente por qué operan de la manera en que lo hacen. Vidula Sukhatme dice que esta es una de las principales quejas que ella y su esposo reciben de científicos que no están de acuerdo con su enfoque. "Los llaman 'medicina sucia'", dice ella. "Dicen: 'El mundo entero va hacia terapias dirigidas y vas hacia atrás'".

Sukhatme cree que lo que importa más de una comprensión del mecanismo preciso es si un medicamento es eficaz. Es posible que estas alternativas pueden tener efectos sinérgicos que no se pueden reducir a una sola diana molecular, dice ella.

Cómo minimizar los efectos nocivos de la quimioterapia

Incluso antes de su diagnóstico de cáncer, Retsky había sacado los papeles originales de Laird de la biblioteca médica del Hospital Penrose en Colorado Springs, donde era profesor de la Universidad de Colorado. El estudio inicial se basó en observaciones de tumores solo en roedores 18 y un conejo. Estudios anteriores contradicen los hallazgos.

Después Retsky pesó la evidencia, decidió no arriesgar su recuperación en la quimioterapia estándar. En enero de 1995, después de la cirugía para remover su tumor, Retsky estaba listo para recibir tratamiento. Sin embargo, no era un médico. Un oncólogo tendría que supervisar.

Retsky encontrado Hrushesky, un doctor en cáncer que dividió su práctica entre el Albany Stratton Medical Center del Departamento de Asuntos de Veteranos en Nueva York y otro hospital local. Hrushesky había trabajado con el Instituto Nacional del Cáncer haciendo evaluación de terapia y había llamado la atención sobre la teoría de que los efectos nocivos de la quimioterapia podrían minimizarse en función de la hora del día en que se administró. Para acomodar a los pacientes que reciben quimioterapia a horas inusuales, Hrushesky usó una bomba que funcionaba automáticamente. También administró dosis bajas de quimioterapia a pacientes con cánceres de etapa tardía cuyos cuerpos no podían soportar la terapia de dosis alta convencional. Seis años después, otro investigador denominó "terapia metronómica" al enfoque.

Mientras estaba sentado en la sala de espera de Hrushesky, Retsky se preguntó cómo el oncólogo saludaría su propuesta poco convencional. Hrushesky salió con botas de vaquero y procedió a estrechar la mano de cada paciente en la habitación. Retsky le gustaba de inmediato.

En la terapia, Retsky recibieron dosis bajas de un agente de quimioterapia estándar llamado fluorouracilo (5-FU) a través de una bomba mientras dormía por la noche. El agujero en el pecho a través del cual fluía el fármaco requiere alguna o malestar, pero no había ninguna molestia. La terapia duró dos años y medio, un período Retsky eligió en base a sus estimaciones de crecimiento del tumor y la cantidad de quimioterapia sea necesario. En conjunto, Retsky recibió una dosis mayor de 5-FU que el estándar concentra la terapia. Aparte de unas pocas ampollas de sangre en la boca y un ligero agrietamiento de la piel en sus manos, Retsky experimentado ninguno de los peores efectos secundarios de la quimioterapia, como náuseas, fatiga y pérdida de cabello, él y Hrushesky decir.

Durante su terapia, Retsky tomó un trabajo con el equipo de investigación del Dr. Judah Folkman, un renombrado investigador de cáncer cuyo laboratorio de Boston dio paso a nuevas comprensiones sobre la forma en que crecen los tumores. Retsky dice que él y Folkman, que murió desde entonces, asistieron a una reunión con un científico del Centro de Cáncer Dana Farber en Boston, uno de los principales centros de tratamiento del cáncer en el país, para lanzar una exploración de la terapia metronómica.

Nadie estaba interesado. Retsky dice que les dijeron que lo más probable es que la cirugía en lugar del tratamiento de seguimiento haya detenido su cáncer. No es una respuesta irrazonable, dice. Sin más investigación, no hay forma de saberlo con certeza.

Terapia metronómica: huérfano financiero por excelencia

La terapia metronómica es una quintaesencia de huérfanos financieros, dice Vikas Sukhatme. Tiene algunos datos prometedores detrás de esto, pero no se entiende bien por qué parece funcionar. Retsky usó un genérico relativamente barato. Investigadores independientes en Canadá, Europa y la India están explorando agentes similares de bajo costo con terapia metronómica. El bajo costo ofrece pocos incentivos a las compañías farmacéuticas para investigar, pero lo convierte en una fuente de gran interés para el mundo en desarrollo.

En 2000, los investigadores de Folkman publicaron un estudio en animales de la terapia metronómica y descubrieron que parecía limitar el crecimiento tumoral. Por la misma época, un investigador del cáncer en el departamento de biofísica médica de la Universidad de Toronto, Robert Kerbel, realizó un estudio en animales que llegó a conclusiones similares. Estudios aleatorizados en seres humanos con cientos de pacientes europeos y japoneses que se sometieron a una terapia metronómica han mostrado mejores tasas de supervivencia.

El enfoque todavía se enfrenta a obstáculos más allá de la incertidumbre sobre cómo funciona. Una teoría, Kerbel dice, es que la terapia metronómica desencadena una respuesta inmune, además de efecto tóxico tradicional de la quimioterapia en las células cancerosas. Sin embargo, la localización de una dosis adecuada es un reto, como son la ética de la participación de los pacientes con cánceres en etapas tempranas, dice. A juicio podría poner en peligro innecesariamente a los pacientes, ya sea mediante la exposición a un fármaco tóxico que no necesitaban o haciendo que renunciar a un tratamiento mejor establecidos.

No obstante, un oncólogo pediátrico francés, Nicolas André, está tratando de promover la terapia metronómica en el mundo en desarrollo y ha organizado una fundación para pagar estudios "¿Alguna vez podremos tratar el cáncer por US $ 1 por día?" él pregunta en un documento reciente. "La respuesta podría ser un absoluto sí, siempre que estimulemos la investigación científica y los estudios clínicos sobre tratamientos metronómicos".

Retsky confía menos en que la terapia metronómica con 5-FU en el cáncer de colon en etapa inicial reciba ensayos en los Estados Unidos. "La droga era menos costosa que el agua estéril", dice, "por lo que ninguna compañía farmacéutica gastaría millones de dólares probándola si no hubiera recompensa financiera".

La paradoja de la mamografía: fenómeno polémico

 Los datos que llevaron a Retsky y sus colegas a reconocer las dos oleadas de recaídas y el crecimiento errático de los tumores también los llevaron a la disputa más feroz sobre el cáncer de mama de los últimos años 20: ¿Cuándo deberían hacerse las mamografías?

Uno de sus colaboradores, Baum, habían ayudado a establecer el programa de mamografía para el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra en los 1980s. El pensamiento detrás de él era evidente por sí misma. Coger el tumor inicial. Salva una vida. Pero el razonamiento tenía sentido si el tumor creció en forma lineal, de manera predecible.

También era posible, según Baum, que los tumores nunca podrían progresar; pueden permanecer latentes durante largos períodos de tiempo o, con menos probabilidad, incluso pueden reducirse. Según los 1990, los estudios habían comenzado a sugerir que las mamografías, para mujeres más jóvenes, no eran útiles y posiblemente dañinas. Las mujeres en sus 40 que recibieron mamografías tuvieron una tasa de mortalidad ligeramente más alta que las mujeres que no lo hicieron. Llamado la "paradoja de la mamografía", el fenómeno sigue siendo controvertido. Baum concluyó que el dinero sería mejor gastado en tratamiento que en mamografía.

El kit de herramientas para el tratamiento de cáncer de mama agresivo una vez que migra a otra parte del cuerpo sigue siendo limitada. La mayoría de las mujeres aproximadamente 40,000 estadounidenses que mueren de cáncer de mama cada año lo hacen cuando el cáncer reaparece en otra parte del cuerpo después de la cirugía. No hay cura una vez que la enfermedad ha ido metastásico, según un informe publicado por el Departamento de Defensa de mama Programa de Investigación del Cáncer. El término medio de supervivencia para el cáncer de mama metastásico es de alrededor de tres años, un número que no ha cambiado estadísticamente en dos décadas.

¿La cirugía de cáncer de mama causa recaída?

En 1997, Retsky y Demicheli publicaron un artículo sugiriendo que podría ser la cirugía de cáncer de mama en sí que estaba causando la primera ola de recaídas que habían identificado. Una simulación por ordenador basada en los datos de las mujeres italianas Demicheli había estudiado sugirió que la eliminación de un tumor primario de mama de las mujeres premenopáusicas con cáncer en un ganglio linfático provocado un crecimiento del cáncer en otra parte en aproximadamente 20 ciento de los casos. Unos años más tarde, Baum postuló que las matemáticas detrás de crecimiento del tumor se parecía más a la teoría del caos que cualquier otra cosa. Él, también, sugiere que la cirugía podría desempeñar un papel en la recidiva del cáncer de mama. El trío, así como Folkman y otros investigadores de su grupo, publicaron varios más papeles a lo largo de las mismas líneas, pero no fue hasta 2005 que sus teorías entraron en la corriente principal.

"No estábamos corriendo a los periódicos y la emisión de comunicados de prensa," dice Retsky. "Estábamos buscando en los datos y presentarlo a nuestros colegas de la comunidad científica".

En 2005, Retsky, Demicheli y Hrushesky publicaron una informe en el International Journal of Surgery que ofrecía cirugía como teoría para explicar tanto la paradoja de la mamografía como la primera onda de recaída. El documento no proponía que las mujeres renunciaran a la cirugía, solo que los datos sugerían la necesidad de más investigación. Pero esta vez, un artículo sobre su informe en The Wall Street Journal trajo la idea al público en general, donde fue ridiculizada como peligrosa porque podría asustar a las mujeres de una opción de tratamiento vital.

Correlación entre inflamación y crecimiento del cáncer

Lo conectada con exactitud la cirugía y la recurrencia del cáncer sigue siendo un misterio para Retsky y sus colaboradores, que propuso y se desechó varias hipótesis. Por este tiempo, Retsky fue profesor en la Escuela de Medicina de Harvard y el Hospital Infantil de Boston y autor de múltiples artículos científicos. Se le pidió que revisar una ejemplo fuera del Líbano que había citado su trabajo. Describió a un paciente con cáncer avanzado que se había golpeado la cabeza. Los tumores habían crecido en el lugar del hematoma. Retsky no pudo explicar por qué, pero un colega del laboratorio Folkman sugirió que mirara la inflamación. Los estudios en animales mostraron una correlación entre la inflamación y el crecimiento del cáncer. Y la cirugía también causó inflamación.

A partir de ahí creció la idea de que la inflamación misma podría ser un facilitador del crecimiento metastásico. Retsky y sus colegas teorizaron que el acto de crear heridas en la cirugía estimuló el crecimiento del cuerpo como parte del proceso de curación. Esto a su vez podría diseminar las células cancerosas. Si esto fuera cierto, la intervención para salvar pacientes con cáncer de mama tuvo que comenzar antes de la cirugía, concluyeron los investigadores.

En 2010, Retsky y sus colaboradores encontraron una publicado en la revista de la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia por un anestesiólogo de Bélgica llamado Patrice Forget. Había analizado los datos retrospectivos de un cirujano belga cuyos pacientes con cáncer de mama habían recibido antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antes de la cirugía con la esperanza de que disminuyeran el dolor postoperatorio. Entre los AINEs se usó ketorolaco.

Después de la cirugía, todos los pacientes recibieron la terapia estándar de quimioterapia, radioterapia y terapia endocrina. El tamaño del estudio fue pequeño: pacientes 327 que se habían sometido a mastectomías entre febrero 2003 y 2008 de septiembre. De esos 175 había recibido ketorolaco.

Olvide encontró que el cáncer recurrió en 17 por ciento de los pacientes que no recibieron ketorolaco y sólo 6 por ciento de los que lo hicieron. La asociación fue estadísticamente significativa y se mantuvo incluso cuando ajustada por edad y otras características. No hubo efecto de los otros AINE, aunque puede que haya sido una función de no suficientes pacientes de probarlos, dice Forget.

La evidencia clínica de los estudios en animales y en seres humanos de forma retrospectiva ya existía lo que sugiere que los AINE podrían ayudar el crecimiento del tumor límite. Al menos otro gran retrospectiva estudio publicado en la revista Cancer Causes & Control, revisada por pares, informó que los AINE podrían limitar las recurrencias del cáncer de mama. Forget no sabía por qué el ketorolaco podría funcionar mejor que otros AINE, aunque postuló varias teorías.

El ketorolaco, un genérico, se considera un medicamento relativamente no tóxico. No hay una sola compañía que lo posea. El medicamento puede costar tan poco como una dosis de $ 5 y solo podría necesitarse una vez antes de la cirugía de senos. Retsky dice que un ensayo clínico a gran escala en la India podría proporcionar una mejor población de pacientes para estudiar y realizarse por tan solo unos pocos millones de dólares. Pero debido a que es tan barato, el ketorolaco ofrece muy poco incentivo a las ganancias.

Retsky se reunió con Brandy Heckman-Stoddard, directora del programa del Grupo de investigación del cáncer de mama y ginecología del Instituto Nacional del Cáncer. Ella había visto una de sus presentaciones en una conferencia científica y estaba intrigado. "El trabajo de Retsky es muy provocativo, pero es difícil creer que un ciclo tan corto de AINE durante la cirugía pueda tener un efecto tan dramático en la recurrencia", dice.

Norton de Sloan-Kettering también conoce el documento de Forget sobre el ketorolaco, pero advierte que existen demasiadas variables potenciales para extraer conclusiones definitivas de un único estudio retrospectivo. Aunque no sería su primera opción para la investigación, Norton cree que los efectos del ketorolaco y otros AINE en el cáncer de mama valen la pena explorar y son los tipos de investigación para los que no existe un modelo comercial. "¿Es una hipótesis meritoria para probar?" él dice. "Sí, creo que es".

Dar a los pacientes antes de la cirugía ketorolaco no está exenta de riesgos. En algunos casos puede conducir a sangrado. Es un asunto legítimo, dice Vikas Sukhatme, y uno que los cirujanos tendrían que entender. Olvide notas que una Sociedad Americana de Anestesiología informe aprueba el uso de ketorolaco para el dolor antes de la cirugía.

El Instituto Nacional del Cáncer estima el costo anual actual del tratamiento del cáncer de seno en los Estados Unidos en aproximadamente $ 19 billones. Si una sola inyección de un medicamento de bajo costo pudiera salvar vidas y amortiguar esos costos, Vikas Sukhatme sostiene que vale la pena invertir en investigaciones definitivas sobre su efectividad y seguridad.

"Personalmente, si tuviera que elegir un medicamento analgésico [para tomar antes] una cirugía de cáncer de mama, elegiría ketorolac", dice Demicheli. "Pero sigue siendo una opción razonable, no una elección basada en la ciencia. Para resolver la pregunta, se necesita al menos un ensayo clínico aleatorizado de alta calidad".

La aceptación generalizada no vendrá sin ensayos que brinden confianza a los médicos. Gauri Bhide, una oncóloga comunitaria en el área de Boston que ha consultado con Global Cures y cree en su misión, dice que no prescribiría ketorolaco. "Los cirujanos me matarían", dice ella. "Hasta que alguien les diga que es seguro hacerlo antes de la cirugía, no lo harán".

Olvidarse es intentarlo. Después de múltiples rechazos, improvisó suficiente dinero para un ensayo doble ciego limitada eso comenzó el año pasado. Uno de los donantes es una pequeña fundación con sede en Bélgica llamada The Anticancer Fund. Al igual que Global Cures, el grupo tiene una doble misión: proporcionar información sobre curas alternativas y fomentar su estudio. Fue iniciado por un rico magnate europeo de bienes raíces, Luc Verelst, nacido de su experiencia tratando de ayudar a su hermana, que padecía cáncer de útero.

Aún así, el estudio de Forget no es lo suficientemente grande como para ser un dispositivo. "Es un estudio piloto", dice Retsky. "No está diseñado para confirmar o denegar [si el medicamento funciona]".

El dinero para los ensayos no ha llegado fácil

El dinero para las pruebas no será fácil. Retsky y sus colaboradores recibieron una subvención de investigación de varios años 600,000 en 2009 de la fundación de cáncer de mama Susan G. Komen. El grupo los rechazó por dinero para un ensayo clínico de ketorolaco unos años más tarde. Solo alrededor del 3 por ciento de las inversiones en ensayos clínicos de Komen se destinan a grandes estudios de fase final, según una portavoz de la fundación. El grupo de Retsky pasó la primera ronda para recibir fondos del Departamento de Defensa, que ha invertido casi $ 3 billones en investigación de cáncer de mama desde 1992. Entonces, el dinero para el programa DOD fue dejado de lado por los recortes presupuestarios de secuestro exigidos por el Congreso, le dijeron a Retsky.

Uno de los medicamentos destacados de Global Cures ha encontrado respaldo para un ensayo a gran escala, aunque Pamela Goodwin, oncóloga canadiense, tardó más de una docena de años en redactar solicitudes, reuniones y avances clínicos de otros investigadores para articular lo que eventualmente será cerca de $ 30 millones estudio .

El medicamento de diabetes tipo 2 ampliamente usado metformina, un genérico que ha sido asociado con un riesgo reducido de cáncer de mama, es ahora el tema de un ensayo 3,500-paciente que involucra a los centros médicos 300 que Goodwin caracteriza como bare-bones. El NCI proporciona aproximadamente la mitad de los fondos, principalmente para los centros con sede en los EE. UU., Y las contribuciones también provienen de organizaciones sin fines de lucro canadienses y de los gobiernos británico y suizo.

Debido a los recortes recientes en la financiación del gobierno de EE. UU., Tanto Goodwin como la Dra. Lois Shepherd, investigadora principal del Grupo de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá, creen que lo que han hecho probablemente no pueda reproducirse.

"Si este juicio se había presentado para su aprobación hoy en día, no estoy seguro de que sería aprobado - y no tiene nada que ver con la ciencia", dice Pastor.

Los Sukhatmes esperan que Global Cures pueda servir como casamentera entre los investigadores que quieren llevar a cabo ensayos sobre alternativas prometedoras y fundaciones familiares u otros donantes que podrían financiarlos. El grupo también planea usar el crowdsourcing para recaudar dinero de pacientes y otras personas que quieran donar para los ensayos.

Los grupos de pacientes se han vuelto mucho más activos en la forma de abordar el financiamiento de los ensayos, dice Kenneth Kaitin, director del Centro Tufts para el Estudio del Desarrollo de Medicamentos, que cree que la brecha de investigación identificada por Global Cures existe en múltiples enfermedades.

"[Los pacientes] tienen un gran interés en ver el producto desarrollado", dice. "Su objetivo no es ganar mucho dinero, sino sacar [las drogas]".

Los Sukhatmes esperan crear una forma para que los pacientes a los tratamientos de documentos en línea que se someten. El aprovechamiento de la experiencia de los pacientes con cáncer es también un objetivo de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, dice Lichter, director general del grupo. La sociedad quiere recopilar y analizar experiencias de los pacientes en todo el país para dar una mejor orientación a los pacientes y los médicos. "Hay una gran cantidad de conocimientos que hay, pero está encerrado en los archivos y registros individuales", dice Lichter.

Vikas Sukhatme dice que la experiencia de Retsky con su propio cáncer ejemplifica lo que Global Cures espera hacer. Retsky fue un paciente que, después de una cuidadosa investigación, adoptó un tratamiento huérfano financiero y documentó el resultado. La toxicidad del tratamiento no fue mala. Retsky entró en ella con los ojos abiertos y entendió las compensaciones. Aunque su caso dista mucho de ser concluyente, si hubiera personas de 50 como Retsky cuyos datos colectivos arrojaran resultados sólidos, sentarían las bases para futuros estudios, cree Sukhatme.

Aunque Retsky y sus colaboradores se sienten frustrados por la falta de progreso en ketorolaco, son optimistas de que los avances científicos en curso, incluidas las nuevas terapias dirigidas, eventualmente tendrán un impacto real. Aún así, les preocupa que estas nuevas terapias solo estén disponibles para los ricos.

"Es tan caro que me hace llorar", dice Baum, el oncólogo británico. "Lloro por todas las personas pobres del mundo que nunca tendrán acceso a ese tratamiento".

Artículo original (con enlaces de recursos adicionales) en ProPublica.org

* Subtítulos por InnerSelf


Sobre el Autor

bernstein jakeJake Bernstein es reportero comercial de ProPublica. Apareció en la Mejor escritura comercial en 2012 y 2013. En abril, 2011, Bernstein y su colega Jesse Eisinger fueron galardonados con el Premio Pulitzer de Informes Nacionales por una serie de historias sobre cuestionables prácticas de Wall Street que contribuyeron a que la crisis financiera empeorara desde la Gran Depresión.


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