Diez años después de que el aclamado programa de medicamentos recetados de Medicare fuera promulgado como ley, el gobierno y el Congreso de Obama están reevaluando si hace lo suficiente para evitar que los médicos prescriban y denuncien de manera inapropiada.

Hasta ahora, la principal prioridad del programa ha sido poner los medicamentos en manos de sus afiliados de la tercera edad y discapacitados, obteniendo grandes elogios de los consumidores y los políticos. Pero después de un serie de artículos críticos este año por ProPublica, Medicare ahora está implementando cambios que le darían mayor prioridad al fraude dirigido y a la reducción de desechos.

Los médicos receta cantidades masivas de medicamentos nocivos

En particular, Medicare ha dicho a los senadores que planea comenzar a remitir a los médicos con patrones preocupantes de prescripción en el programa, conocido como Parte D, a las juntas médicas de sus estados para una posible acción disciplinaria. Esa fue una de las soluciones propuestas por un grupo de expertos consultados por ProPublica a principios de este año.

El hecho de Medicare para vigilar a la Parte D ha permitido a los médicos a recetar Cantidades masivas de medicamentos dañinosel gobierno federal estadounidense ha desperdiciaba miles de millones en drogas innecesariamente costosas y tiene expuso el programa al fraude desenfrenado, ProPublica encontrado. Más de 36 millones de personas tienen cobertura de medicamentos de Medicare a un costo para los contribuyentes de $ 62 mil millones el año pasado.

Los problemas de Medicare provienen principalmente del hecho de que no ha analizado rigurosamente los datos sobre la prescripción médica.

Usando la Ley de Libertad de Información, ProPublica solicitó y obtuvo datos sobre los medicamentos recetados por cada proveedor en el programa de la Parte D durante cinco años: miles de millones de recetas en total. Los reporteros analizaron los datos de detectar los médicos que prescriben de manera muy diferente que sus compañeros - por ejemplo, por la elección de las drogas que eran riesgosos o costosos o de maneras que sugerían el fraude.

Decenas de médicos se destacaron por patrones inusuales, pero en las entrevistas, muchos de ellos dijeron que Medicare nunca les había preguntado sobre sus opciones de medicamentos. Un psiquiatra de Oklahoma, por ejemplo, prescribió el medicamento contra la enfermedad de Alzheimer Namenda a cientos de pacientes con autismo y otras discapacidades del desarrollo que no tienen demencia.

Parte D de Medicare es totalmente Dirigido por las compañías de seguros privadas

A diferencia de otras partes de Medicare, la Parte D es completamente administrada por compañías de seguros privadas, que son pagadas por el gobierno para procesar las facturas. Estas aseguradoras, sin embargo, tienen acceso únicamente a las recetas para sus miembros, no a las recetas de un proveedor en varios planes de salud. Solo Medicare puede ver todo lo que un proveedor ordena.

Durante una audiencia en el Congreso en junio, y de nuevo en una memorando a los senadores el mes pasado, un alto funcionario de Medicare detalló los pasos que el programa ha tomado, o planea tomar, para mejorar su supervisión de la Parte D. Entre los esfuerzos:  

• Se envió a las aseguradoras una lista de farmacias cuyas estadísticas colocarlos en alto riesgo de fraude y tiene la intención de hacer lo mismo para los prescriptores cuestionables.
  
  
• Se hizo 31 referencias a la policía de julio a noviembre basándose en su propio análisis de datos e inició 82 nuevas investigaciones. Eso es más que las referencias hechas 19 en el conjunto del año, entre abril y marzo 2010 2011, de acuerdo con un informe 2013 de enero del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
  
  
• Está considerando si se requiere o no que todos los médicos que prescriben bajo la Parte D también estén inscritos en Medicare. En la actualidad, cualquier médico con licencia puede surtir sus recetas del programa, incluso si no es un proveedor certificado de Medicare. Tal requisito permitiría a Medicare dar por terminados a los médicos que participan en la prescripción abusiva.

Senadores Tom Carper, D-Del., Y Charles Grassley, republicano de Iowa, han sido presionando a Medicare por respuestas sobre estos esfuerzos. Carper es presidenta del Comité Senatorial de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales, que supervisa el fraude gubernamental, y Grassley ocupa el puesto republicano en el Comité Judicial del Senado.

Máxima prioridad: Asegurarse de que los medicamentos estén recetados adecuadamente en Medicare y Medicaid

Por separado, el inspector general de HHS este mes dijo asegurando que los medicamentos se prescriben adecuadamente en Medicare y Medicaid es una prioridad. El inspector general en junio, dijo que Medicare no ha hecho lo suficiente para buscar la prescripción cuestionable entre los médicos y el citado análisis de ProPublica en su informe.

El inspector general está investigando qué tan vigorosamente las aseguradoras están marcando y refiriendo el fraude de la Parte D a Medicare.  

En otros lugares, se han tomado medidas disciplinarias contra dos de los médicos mencionados en los artículos de ProPublica.

El Dr. Adolphus Lewis, acreditado con más de prescripciones 100,000 en el programa en 2011, fue disciplinado por la junta médica de Texas en octubre 2013 por no mantener registros adecuados de sus exámenes de un paciente que tenía úlceras en la piel y neumonía. Se le ordenó que su médico fuera supervisado por otro médico y realizar un curso de mantenimiento de registros.

La junta señaló que su acción no reflejó la atención deficiente brindada por Lewis, quien rechazó las solicitudes anteriores de comentarios de ProPublica. Lewis no pudo ser contactado para este artículo.

ProPublica había informado que Lewis había sido demandado repetidamente por negligencia y que su licencia había sido temporalmente restringido  en 1998 para la prescripción inadecuada de analgésicos.

También en octubre, el Junta médica de Florida reprendido y multado El Dr. Fernando Mendez-Villamil, que había sido acusado de dar a pacientes tan pequeños como 3 una variedad de medicamentos para la salud mental sin diagnosticarlos o controlarlos adecuadamente.

ProPublica había informado de cómo en abril 2010, Florida Medicaid expulsó a Mendez-Villamil sin revelar públicamente sus razones. Un memorando interno han mostrado su preocupación sobre "el volumen de pacientes que están siendo visto, y los medicamentos que se prescriben."

En 2011, Méndez-Villamil sigue siendo uno de los principales prescriptores de medicamentos para la salud mental de Medicare. Su abogado, Michael Gennett, dijo en un correo electrónico que "después de la revisión de la alegación de la Junta de Medicina por parte de un experto independiente, las partes resolvieron amistosamente sus diferencias sin admitir ningún delito por parte del Dr. Méndez".

¿El robo de identidad? Los médicos dicen que fueron víctimas de esquemas de fraude

Más allá de eso, los nuevos datos de Medicare continúan mostrando prescripciones masivas en 2012 por parte de doctores que dicen que fueron víctimas de esquemas de fraude. A principios de este mes, ProPublica informó cómo Medicare tardó en detener o incluso cuestionar a los médicos cuyos patrones de prescripción dentro del programa llevaban la marca del fraude.

Uno de esos fue Florida Dra. Carmen Ortiz-Butcher, cuyos costos de prescripción en la Parte D pasaron de $ 282,000 en 2010 a $ 4 millones el año siguiente. El abogado del doctor dijo que Ortiz-Butcher se topó con el fraude hace un par de meses cuando su hermano recibió un paquete de recetas aparentemente escrito por ella.

Los datos publicados por Medicare después de la historia de ProPublica muestran que $ 4.9 millones adicionales en recetas se atribuyeron a Ortiz-Butcher en 2012.

La prescripción de otro médico en la Parte D se desplomó en 2012 después de haber sido objeto del escrutinio de los investigadores de fraude en 2010 y 2011. California psiquiatra Ernest Bagner fue acreditado con sólo $ 38,000 en las prescripciones del año pasado. En los dos años anteriores, su cuenta de prescripción ascendieron a más de $ 7 millones. En una entrevista, Bagner dijo nada de esto fue su prescripción y que su identidad había sido robado.

Finalmente, a pesar de los arrestos por cargos por fraude a la atención médica en 2011, dos proveedores en Michigan aún acumularon cientos de miles de dólares en recetas nuevas en 2012. 

Anmy Tran, un podólogo de Michigan declarado culpable este año de fraude en la atención médica, recibió el crédito de $ 158,000 en medicamentos, y Mark Greenbain, un psiquiatra de Michigan que se declaró culpable de fraude a la atención médica este año, escribió recetas por valor de $ 517,000, según muestran los datos de Medicare.

Tanto los médicos fueron citados en el Artículo de ProPublica publicado a principios de este mes sobre el fraude en el programa.

Este artículo apareció originalmente en ProPublica
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Acerca de los autores

Charles Ornstein es un reportero senior de ProPublica que cubre la atención médica y la industria farmacéutica. En colaboración con Tracy Weber, Ornstein fue un reportero principal en una serie de artículos en el Los Angeles Times titulado "The Troubles at King / Drew" hospital que ganó el Premio Pulitzer para el Servicio Público, el Premio Robert F. Kennedy de Periodismo y el Premio Sigma Delta Chi Award por el servicio público en 2005. Su serie ProPublica, con Tracy Weber, "Cuando los cuidadores perjudican: las enfermeras no vigiladas de California" fue finalista del Premio 2010 Pulitzer para el Servicio Público.

Tracy Weber es un editor sénior de ProPublica, anteriormente un periodista principal que cubría temas de atención médica. Weber informó para el Los Angeles Times de 1994 a 1999 y nuevamente comenzando en 2003. Antes de sus galardonadas colaboraciones con Ornstein, Weber pasó un año informando desde el sistema de tribunales de menores de California, lo que provocó reformas en la ley estatal. Anteriormente en su carrera ella reportó para el Los Angeles Herald Examiner y el Registro del Condado de Orange.

Jennifer LaFleur, ex directora de informes asistidos por computadora de ProPublica, también contribuyó a este informe.