¿Cuáles son los beneficios esenciales de salud de repente en el debate del centro de atención médica?

¿Cuáles son los beneficios esenciales de salud de repente en el debate del centro de atención médica?

Los republicanos tienen incansablemente hizo campaña derogar y reemplazar el Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) con un enfoque conservador y basado en el mercado para la atención médica. Casi siete años después de su aprobación, y con la elección de un presidente republicano y el Congreso, la ACA parecía destinada a ser derogada y potencialmente reemplazada. La conversación

La Cámara estaba programada pero no votó en marzo 24 sobre ese reemplazo, el Ley de Cuidado de Salud de los Estados Unidos (AHCA). En el debate previo a la votación, un punto importante fue un componente relativamente oscuro, aunque importante, de la ACA llamado el Beneficio de salud esencial (EHB) disposición.

Estos beneficios son los considerados "esenciales" por los autores de la ACA. Incluyen atención de maternidad y recién nacidos, medicamentos recetados, servicios de emergencia y hospitalización.

Como profesor de políticas públicas, he estudiado la provisión de EHB, sus beneficios y desventajas, y cómo encajan en la construcción general de la ACA. Si bien puede haber margen para mejorar la disposición de EHB, no tengo dudas de que la eliminación directa de las disposiciones esenciales de beneficios de salud de la ACA resultaría ser desastrosa.

Cómo los beneficios vinieron a ser - y ser tan detestado

La disposición, junto con el mandato individual, ha sido durante mucho tiempo una perdición para los conservadores y libertarios. Quienes se oponen a la ACA consideran que el EHB restringe la elección del consumidor e infla artificialmente el costo del seguro.

No obstante, la eliminación del EHB inicialmente no se incluyó en los esfuerzos republicanos para derogar el ACA. De hecho, se agregó solo cuando quedó claro que los líderes republicanos carecían de los votos para aprobar la AHCA debido a la recalcitrancia de sus miembros más conservadores.

Antes de la ACA, correspondía a cada estado respectivo determinar qué beneficios, llamados mandatos de seguro, debían incluirse en los planes de seguro. No sorprende que los estados difirieran ampliamente en términos de exhaustividad requerida, y no se consideró esencial ningún beneficio específico en todos los estados 50 y Washington, DC


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Si bien la mayoría de los estados requieren la inclusión de tales beneficios como servicios de sala de emergencias (estados 44), mucha menos cobertura requerida para visitas de niño sano (32), anticonceptivos (30), servicios de maternidad (25), servicios de rehabilitación (7) o medicamentos recetados (5).

Los requisitos de Pre-ACA eran débiles

Incluso cuando los requisitos de servicios esenciales estaban en vigencia antes de la ACA, a menudo eran bastante débiles y permitían a las aseguradoras hacer la cobertura opcional o limitar los beneficios permitidos. Esto afectó mucho a qué y a qué cuidado tenían acceso las personas.

Por ejemplo, 62% de las personas en el mercado individual carecían de cobertura de maternidad y 34 por ciento careció de cobertura para el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias.

Por lo tanto, las disposiciones de EHB se incluyeron en el ACA, por muchas razones. Primero el ACA estaba destinado para proporcionar cobertura que ofrezca protección viable contra algunos de los costos de atención médica más básicos que experimentan los estadounidenses.

Además, los EHB se diseñaron para proporcionar a los consumidores del mercado una cobertura de seguro similar a la cobertura del seguro patrocinado por el empleador y Medicaid. No sería una política escueta y escueta comúnmente disponible antes de la ACA.

Otro objetivo fue capacitar a los consumidores ayudándolos a comparar diferentes planes de seguro en los mercados de seguros. Como se requiere que todos los planes brinden los mismos servicios básicos, las aseguradoras deberían competir en igualdad de condiciones, y no reduciendo artificialmente las primas al excluir los servicios esenciales.

Sin embargo, la inclusión de un conjunto mínimo de beneficios también tenía razones técnicas sólidamente basadas en la economía de la salud. Como ahora se requiere que las aseguradoras acepten a todos los consumidores interesados, las aseguradoras con un diseño de beneficios más integral inevitablemente atraerían a un número desproporcionado de individuos enfermos y, por lo tanto, costosos. Los economistas de la salud se refieren a este proceso como selección adversa. Como resultado, las primas para estas aseguradoras aumentarían significativamente. En respuesta, las aseguradoras podrían ajustar su diseño de beneficios o salir del mercado.

Finalmente, el amplio conjunto de beneficios tenía la intención de atraer a un grupo amplio y diverso de consumidores que compartirían conjuntamente el riesgo y el costo de los servicios cubiertos por el EHB. Al atraer a un conjunto diverso de consumidores, las aseguradoras no estarían desproporcionadamente expuestas a ciertas personas de alto costo y el mercado general de seguros se estabilizaría.

Al exigir que las aseguradoras compitan en precio y calidad, y al no permitirles utilizar el diseño de beneficios para desalentar a las personas a inscribirse en sus planes, las personas más enfermas están distribuidas de manera más uniforme entre todas las aseguradoras.

¿Qué pasaría sin ellos?

Los oponentes de ACA han argumentado que estos requisitos restringen la elección del consumidor e inflan artificialmente el costo del seguro. Sin embargo, la eliminación de las disposiciones de EHB probablemente conllevaría una variedad de consecuencias negativas para los consumidores individuales, el mercado de seguros y el sistema de atención de la salud en general.

La dificultad para que los consumidores comprendan y naveguen el sistema de atención médica y seguro es bien documentada. El EHB garantiza a los consumidores que cierto conjunto de servicios básicos están incluidos en su seguro y están cubiertos en caso de enfermedad. Sin EHB, los planes de seguro con diferentes diseños de beneficios y estructuras probablemente proliferarían. La cantidad de información probablemente abrumaría a la mayoría de los consumidores y, por lo tanto, haría prácticamente imposible la comparación de los planes de seguro.

De manera más general, la eliminación del requisito de EHB podría tener un impacto dramático en los mercados de seguros en todo el país. Ya no se requiere proporcionar un cierto mínimo de beneficios, las aseguradoras reduciría sucesivamente los beneficios (una carrera hacia el plan más escabroso, si lo desea) para atraer solo a los consumidores más saludables. Estas personas son las menos propensas a utilizar los servicios y, por lo tanto, prefieren los planes con protecciones limitadas y primas más bajas. Eventualmente, la mayoría, si no todos, los planes serían con un precio en los créditos fiscales disponibles ofrecido bajo AHCA, porque en ese punto estos planes serían esencialmente gratuitos para los estadounidenses elegibles.

A medida que las aseguradoras avanzan hacia la oferta de planes cada vez más escasos, las personas seguirían siendo libres de comprar beneficios adicionales. Sin embargo, las aseguradoras podrían cobrar precios prohibitivamente altos por estos beneficios opcionales. O bien, podrían dudar en ofrecer estos beneficios opcionales en absoluto, ya que solo los individuos que esperan usarlos probablemente los comprarían.

Del mismo modo, las personas sanas pueden inscribirse en los planes de seguro disponibles más simples para cumplir con el requisito de permanecer asegurados continuamente. Luego, expandirían sus beneficios sin incurrir en una multa en caso de que caigan enfermos y tengan grandes costos de salud que cubrir. O bien, como las multas de la prima de AHCA son bastante bajas, las personas más sanas podrían diferir por completo la obtención de dicha cobertura hasta que se incurra en una necesidad médica importante. De nuevo, las aseguradoras anticiparían este comportamiento y se rehusarían a ofrecer una cobertura integral.

En última instancia, la eliminación de EHB esencialmente individualiza el riesgo y el costo reduciendo el grupo de riesgo a un único individuo, una situación similar a la situación anterior a la promulgación de la ACA. Sin embargo, el seguro de salud funciona mejor creando un grupo grande y diverso de consumidores con diversos costos de atención médica. La ACA buscó lograr este objetivo combinando el EHB con los requisitos para que las aseguradoras acepten a todos los consumidores y para que los consumidores obtengan cobertura o paguen una multa. Si las personas se registran solo cuando están enfermas, aumenta los costos y hace que los planes sean insostenibles para las aseguradoras.

Una necesidad de reevaluar, no eliminar

Esta situación podría agravarse aún más por los planes republicanos de permitir el venta de seguros a través de líneas estatales. Incluso si los estados liberales como California mantuvieran protecciones similares a las de los consumidores que están presentes en la ACA, es concebible, incluso probable, que estados más conservadores como Florida se muevan rápidamente en la dirección opuesta. Es decir, permitirían la venta de los llamados planes escuetos con pocos beneficios o planes catastróficos, planes que solo ofrecen protección en caso de una exposición financiera significativa.

Ambos tipos de planes serían, naturalmente, menos costosos en comparación con los planes más completos y, por lo tanto, atraerían a las personas más saludables. Esto tiene el potencial de desencadenar una espiral de muerte en los mercados de seguros de más estados protectores ya que sus primas se dispararían.

Como tal, los consumidores individuales soportarían dificultades considerables debido a la eliminación del EHB. Una cobertura más limitada conducirá inevitablemente a mayores costos de bolsillo para los consumidores.

Es probable que los efectos negativos se agraven para el sistema de atención de la salud en general. Los hospitales estarán sujetos a un aumento de los costos de atención no compensada y luego cambiarán estos costos a otros consumidores o se verán obligados a cerrar sus puertas. Además, es probable que se pierdan muchos de los beneficios de la prevención y la intervención temprana.

Los EHB tienen innegablemente aumento de las primas de seguros. Sin embargo, esto no es sorprendente porque lo han hecho reduciendo los costos de bolsillo y proporcionando a los consumidores protección significativa contra los caprichos de la enfermedad.

En mi propio trabajo, He mostrado los diversos enfoques que han adoptado los estados para adaptar el EHB a sus mercados locales de seguros de salud. Desafortunadamente, También he mostrado que los estados a menudo no dependen de la experiencia política disponible para equilibrar una cobertura adecuada con la asequibilidad.

Teniendo en cuenta los beneficios de EHB, sería prudente que todas las partes interesadas revisen continuamente la importante cuestión de qué servicios deberían incluirse en el EHB y cuáles no.

Sobre el Autor

Simon Haeder, Profesor Asistente de Ciencias Políticas, Universidad de West Virginia

Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.

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