Existe una broma entre las aseguradoras de que hay dos cosas que las compañías de seguro de salud odian: tomar riesgos y pagar reclamos. Pero, por supuesto, ¡esta es la esencia de su negocio!

Sin embargo, si hacen demasiado de lo contrario, irán a la quiebra, y si lo hacen muy poco, sus clientes encontrarán una mejor política. Este acto de equilibrio no es demasiado difícil si tienen un fondo suficiente para promediar los altos y bajos. Hablo con alguna experiencia como el ex CEO de una de estas empresas.

El seguro patrocinado por el empleado se ajusta bastante bien a este modelo, brindando una buena estabilidad y una previsibilidad razonable. Desafortunadamente, el mercado para individuos nunca funcionó bien

En general, este modelo obliga a las aseguradoras a tomar menos riesgos para que aún puedan ganar dinero. Lo hacen excluyendo las condiciones preexistentes y pagando menos reclamaciones. En ese mercado, se ayuda a un menor número de personas, y cuando pueden obtener un seguro, pagan mucho más por ello que si formaran parte de un plan patrocinado por un empleado.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió todo esto. Las empresas debían dejar de hacer estas cosas malas. A cambio de asumir un riesgo sustancialmente mayor de pacientes menos saludables, se les prometió más negocios al acceder a más clientes potenciales.

El gobierno federal ofrece subsidios para ayudar a pagar las primas a los consumidores cuyos ingresos caen por debajo de cierto nivel. La ley también estipula que todas las personas deben estar cubiertas o enfrentar una multa. Este llamado mandato individual también garantizó negocios para las compañías de seguros, porque condujo a personas saludables al grupo de riesgo.

Para atraer a las aseguradoras al mercado, la ACA también ofreció métodos bien establecidos para reducir el riesgo. Por ejemplo, incorporó protecciones para las aseguradoras que inscribieron especialmente a personas enfermas. También proporcionó pagos de respaldo para casos de muy alto costo y protección contra grandes pérdidas y grandes ganancias limitadas en los primeros tres años.

Estos pasos funcionó bien para establecer un mercado estable para los planes de medicamentos de Medicare cuando este programa comenzó bajo el Presidente Bush en 2006. La competencia allí es vigorosa, las tasas son más bajas de lo estimado y los inscritos están satisfechos. En otras palabras, el mercado funciona bien.

El Congreso no honró el trato

Pero cuando llegó el momento de pagar por la reducción del riesgo en los intercambios de Obamacare, el Congreso renegó y pagó solo el 12 por ciento de lo que se debía a las aseguradoras. Entonces, además del hecho de que las compañías tenían que asumir el riesgo de costos y utilización desconocidos en los años iniciales, que resultaron ser más altos de lo que esperaban, las aseguradoras debieron absorber la incertidumbre legislativa de si las reglas serían reescritas. .

No es de extrañar que este año ellos han aumentado dramáticamente primas, con un promedio de 20 por ciento, para compensar el riesgo adicional que no tuvieron en cuenta las tarifas más bajas originales. Por el contrario, los costos de salud subyacentes están aumentando en aproximadamente un 5 por ciento.

Abrogar y reemplazar?

Y ahora viene la realidad de las iniciativas de "derogar y reemplazar" de los republicanos. Si la incertidumbre de este mercado era grande antes con la ACA, es casi incognoscible en lo que venga después. Por lo tanto, la salida inicial de algunos recién llegados, incluyendo United Healthcare, y los participantes menores descapitalizados, como las cooperativas sin fines de lucro, es casi seguro que se convertirán en una avalancha de firmas que salgan de los intercambios. No tienen muchas opciones ya que los riesgos son demasiado grandes y las tasas actuarialmente apropiadas aún no son obvias dada la agitación política y las cambiantes reglas.

Algunos en el Congreso parecen pensar que pasar la parte de "derogación" de inmediato, pero demorar su implementación durante dos o tres años de alguna manera dejará todo como está ahora. Pero esta noción ingenua omite el hecho de que el riesgo de los mercados de intercambio de seguros individuales de Obamacare habrá aumentado a tal nivel que continuar no tiene sentido.

Incluso si una empresa llega al punto de equilibrio en los años de "demora", perderá cuando la derogación sea efectiva. Si los subsidios premium ahora disponibles para las personas de bajos ingresos desaparecen inmediatamente y desaparece el mandato de inscribirse en un plan de seguro, entonces la cantidad de personas que compren pólizas individuales en los intercambios caerá como una piedra. De hecho, está claro que incluso debatir este escenario es probable que sea autocumplida, ya que las aseguradoras deben decidir sobre su participación en 2018 para finales de la primavera de 2017. Busque a muchos que se vayan entonces.

Cuando los riesgos son demasiado altos, solo salga

Es fácil salir de un mercado cuando las cosas se ven mal. El plan de salud que supervisé, aunque mejor calificado por JD Powers, estaba perdiendo grandes cantidades cuando asumí el cargo. Parte del cambio que pusimos en marcha fue retirarnos de varios condados donde ocurrían la mayoría de las pérdidas. Lo mismo ocurrirá en los intercambios de ACA.

Es fácil predecir que esta incertidumbre inducida por el Congreso matará efectivamente a los intercambios, incluso si retrasa la implementación de la derogación. Como resultado, todas las personas que se han beneficiado de la cobertura y los subsidios perderán. No podrán obtener un seguro debido a una condición preexistente, o no podrán pagar las primas más altas.

Cuando salen del mercado, también es fácil adivinar que el precio político y económico será sustancial en términos de acceso del paciente, costos de atención médica no remunerados del proveedor y empleo en el sector de la salud, un importante creador de empleos. Es difícil predecir estos costos, pero podrían ser de miles de millones de dólares. Y, la salud de millones podría verse comprometida.

¿Hay alguna forma de salir de este dilema para los que no les gusta Obamacare? Claramente, el primer principio, ya que todas las soluciones sugeridas dependen de las aseguradoras privadas, es reducir el nivel de riesgo para ellas, ¡lo contrario de lo que estamos haciendo ahora! Incluso el presidente de la Cámara, Paul Ryan las propuestas se basan en empresas privadas que se resisten a confiar en el juego que se les pide que jueguen debido a los cambios dramáticos en las reglas.

Si queremos que continúen haciendo las cosas buenas que exige la ACA, no podemos hacerlo tan incierto. Lo que esto significa es que los mecanismos diseñados para reducir el riesgo y un conjunto estable de arreglos operativos deben reafirmarse como principios centrales de todos los esfuerzos de reforma y reemplazo. Esto no debería ser difícil para los republicanos orientados al mercado, si pueden dejar atrás su bagaje político. Las conversaciones ciegas de derogación sin una forma clara de generar confianza entre las aseguradoras privadas, que serán necesarias en la fase de reemplazo, conducen a una falla del mercado.

Al igual que el perro que finalmente atrapó el automóvil, había estado persiguiendo y no sabe qué hacer, lo que viene a continuación para la administración y el Congreso no está claro. Pero no debemos engañarnos a nosotros mismos para pensar que será fácil o indoloro. De lo contrario, es posible que el gran experimento que trata de establecer un mercado viable para el seguro individual, irónicamente largo, un objetivo conservador, termine en el caos de lo que vino antes.

Sobre el Autor

JB Silvers, profesor de finanzas de la salud, Case Western Reserve University

Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.

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