¿Son los aseguradores o el Congreso lo que está debilitando la atención médica?

¿Son los aseguradores o el Congreso lo que está debilitando la atención médica?

Dado que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, o lo que muchos llaman Obamacare, ha sido etiquetada como un fracaso desde el día en que comenzó, según algunos tipos políticos, es difícil saber si el deserciones recientes por grandes compañías de seguros son realmente una sentencia de muerte o simplemente dolores de crecimiento.

Aetna lanzó una bomba el 11 de agosto 15 cuando anunció que estaba retrocediendo dramáticamente en el mercado individual, bajando cobertura en aproximadamente dos tercios de los condados de 778 en todo EE. UU. en los que ha ofrecido cobertura. UnitedHealthcare anunció en abril que se retiraba de la mayoría de los mercados de la Ley de Asistencia Asequible que ofrecen planes de seguro de salud, principalmente donde había pocos afiliados o su participación en el mercado era muy baja.

Esto ha llevado críticos e incluso aquellos que apoyan la ACA para preguntarse si este podría ser el comienzo del fin de la ACA.

La respuesta es: aún no lo sabemos, pero los informes sobre su desaparición son muy exagerados.

Como alguien que ha pasado años investigando seguros de salud y que ha testificado ante el Congreso, además de ser director ejecutivo de una compañía de seguros médicos, espero poder ofrecer algunas ideas que pueden no haber surgido en las discusiones recientes. Esto es lo que explica estas deserciones y lo que creo que todos los estadounidenses deberían saber sobre el debate.

Además de que las aseguradoras se hayan retirado, el Congreso no ha respaldado la ley de forma que pueda ayudar a las aseguradoras. Se supone que el Congreso ayuda a las aseguradoras a cubrir sus pérdidas y, por lo tanto, es más probable que permanezcan en el mercado.

Un nuevo y complicado panorama de seguros

Aseguradoras presentar propuestas preliminares de diseño de primas y planes con los gobiernos federales y estatales en mayo de cada año para la inscripción abierta del próximo año. Tienen hasta octubre 1 para finalizar estos.

Los hechos son que casi todas las aseguradoras en los intercambios de ACA retiran algunos de sus planes antes de la fecha límite de octubre. UnitedHealthcare y Aetna son más públicos y extremos que la mayoría. Esto se debe a que las aseguradoras casi no tienen información en mayo a partir de la inscripción del año actual para saber cómo establecer precios premium para el próximo año.

Las compañías afirman que terminan retirándose debido a pérdidas importantes en algunos de sus planes. Eso es verdad. Pero cada compañía enumera más planes en la primavera de lo que pretenden ofrecer en la inscripción de noviembre. Esto se debe a la falta de datos en mayo.

En otras palabras, a medida que la experiencia revela los costos reales, cada empresa reducirá algunos planes perdedores. Los más prometedores sobreviven. Este sacrificio es una reacción normal a los problemas de tiempo impuestos por los plazos del gobierno. Dicho esto, también hay problemas más serios detrás de los retiros.

Negocio más riesgoso

El hecho es que Obamacare está obligando a las aseguradoras a asumir mucho más riesgo de lo que lo hacían anteriormente. Deben ofrecer seguro a más personas que no tenían seguro de salud anteriormente. Deben cubrir condiciones preexistentes, y deben ofrecer menos diferencial entre las primas para las personas que nunca antes.

La mayoría de los seguros en los Estados Unidos se han ofrecido a través de empleadores, Medicare o Medicaid. Tener un gran número de personas dentro de un plan grupal permite a las aseguradoras distribuir el riesgo entre un gran grupo de personas. El cambio para cubrir a millones de personas individualmente no tiene precedentes.

Esto crea un nuevo panorama para las compañías de seguros, que sobreviven equilibrando el riesgo entre los grandes grupos. Es un modelo de negocio completamente nuevo.

Piense en experiencias pasadas en áreas devastadas por inundaciones o huracanes, donde las aseguradoras abandonan la cobertura o subir las tasas. O bien, considere el seguro de su propietario y el aumento de las primas que le cobrarán si presenta demasiados reclamos.

Un gran problema: el Congreso no ha mantenido su negociación

Hay otro problema que no se discute con frecuencia cuando las compañías de seguros anuncian sus primas y sus áreas de cobertura. Obamacare ofrece pagos a las aseguradoras para compensar sus pérdidas al cubrir individuos de alto riesgo. El Congreso no está cumpliendo con esta parte de la ley.

Estos pagos, llamados características de estabilización premium, son parte de la ley

Los republicanos en el Congreso que se oponen a Obamacare, sin embargo, el año pasado permitieron solo 12% de la compensación por pérdidas tempranas prometidas por la ACA.

La ley ACA dice que las aseguradoras deben pagar el monto total, pero los tribunales dicen cualquier déficit debe ser apropiado por el Congreso, en lugar de ser tomado de otros fondos. Esto se resolvió en los tribunales después de que se aprobó el ACA, y las primas iniciales se establecieron en función de esta red de seguridad.

Debido a que el Congreso solo le ha permitido a 12 el porcentaje de la cantidad adeudada a las compañías de seguros, el características de estabilización premium han sido insuficientes para limitar las pérdidas según lo previsto por la ley.

Esta brecha no fue anticipada en las tasas del año anterior por las aseguradoras, pero está integrado en las primas este año. Esa es parte de la razón de los aumentos.

Este mayor riesgo, junto con la inscripción que fue menos de lo previsto y sesgada hacia aquellos con peor salud, dio como resultado mucho más altos que los costos anticipados para las aseguradoras. Aunque las aseguradoras están en el negocio de administrar el riesgo, es la naturaleza inesperada de estos cambios lo que las ha hecho mucho más prudentes.

La naturaleza del mercado de seguros para las personas y el requisito de que nadie puede ser rechazado crea grandes y desafíos de seguro en curso. Históricamente, a las personas que representaban un riesgo demasiado alto se las rechazaba rutinariamente. Sin la ACA, las primas para estas personas que anteriormente no tenían seguro tendrían que elevarse a niveles escandalosos para cubrir sus costos.

Lo que es asequible, de todos modos?

Pero tener a todos en el grupo y reducir los costos de bolsillo a niveles "asequibles" a través de subsidios de escala móvil permite que las diferencias en las primas netas varíen solo por niveles de ingresos, no la edad u otros factores normales que utilizan las aseguradoras.

El "asequible" en la ACA no se basa en las primas brutas que circulan en la prensa, pero Costos netos después de las subvenciones, como un porcentaje fijo de ingresos. Las primas netas que los inscritos realmente pagan son el objetivo de la ley.

Asequible rango de primas desde 2% de ingreso en la parte inferior a 9.5% en la parte superior. Los subsidios son variados para alcanzar estos objetivos. Por lo tanto, la se buscan primas más altas ahora dará como resultado subsidios más grandes para la mayoría de los gastos de bolsillo en relación con los ingresos.

El problema es que no todas las personas reciben estas subvenciones variables. Los jóvenes tienen primas bajas para empezar, ya que utilizan poca atención médica y, por lo tanto, tienen bajos subsidios, mientras que aquellos en grupos de mayor edad beneficio en gran medida. El problema es que las primas de las compañías de seguros deben aumentar para reflejar el riesgo general de la población en lugar del nivel más bajo para algunos grupos.

Aquellos con mayores ingresos que no reciben subsidios en absoluto ver un aumento neto en el costo. Por lo tanto, aunque la mayoría en el mercado se beneficia, es innegable que algunos pagan más - y no están contentos con eso.

Pero de eso se trata el seguro: compartir el riesgo entre todos los miembros de la población asegurada. Es solo que no hicimos eso antes de la ACA.

Y todas las cosas buenas que a la gente le gustan (asegurabilidad garantizada y primas fijas independientemente de su edad o sexo, condiciones preexistentes, etc.) no son posibles a menos que todos está en la piscina juntos.

¿Estamos juntos en esto o vamos solos?

Fundamentalmente, este es un choque entre la visión individualista robusta de la autosuficiencia y una visión colaborativa de la responsabilidad del grupo por los objetivos compartidos. No puedes tener ambas, aunque el ACA intenta equilibrar las dos. Tenemos que compartir el riesgo, pero aún tenemos opciones de planes.

Pero el acto de equilibrio falla cuando parece que no habrá suficientes jugadores para proporcionar las opciones prometidas. Esta es la razón por la pérdida de elección de planes en muchas áreas del país es un desafío serio, Aunque un aseguradora dominante en realidad, puede negociar pagos más bajos de los proveedores y transferirlos en primas más bajas, como es el caso en varios estados.

Entonces, ¿está cayendo el cielo en la Ley de Asistencia Asequible o no? Hacer que este modelo funcione en todas las áreas del país siempre ha sido un desafío, especialmente cuando hay un solo hospital o sistema de proveedor dominante o donde una aseguradora tiene una cuota de mercado abrumadora. Aquí es donde "Opción pública" o "Medicare para todos" podría ayudar a mantener a todos honestos.

Como Medicare es más agresivo en cuanto a fomentar el cambio y la eficiencia, es posible que el pagador más innovador sea el gobierno. Por otro lado, la competencia ha funcionado bien en la mayoría de los sectores de la economía, aunque no está tan claro que los gastos administrativos y de comercialización que esto conlleva valga la pena. Este debería ser el debate, ya sea que deseemos brindar acceso a un seguro para todos, en lugar de respuestas políticas instintivas.

Sobre el Autor

JB Silvers, profesor de finanzas de la salud, Case Western Reserve University

Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.

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