Objetivos de presión arterial: ¿qué tan bajo debería bajar?

Objetivos de presión arterial: ¿qué tan bajo debería bajar?
Imagen de Adriano Gadini 

Lanzamiento de la Heart Foundation en Australia nuevas directrices nacionales sobre el manejo de la presión arterial alta (hipertensión). Hay varios cambios desde la última edición, pero el haciendo titulares es un objetivo de presión arterial más baja. En lugar de apuntar a un objetivo (sistólico) de 140 en la mayoría de las personas con hipertensión, se recomienda 120 para muchos.

En una lectura cuidadosa, los cambios parecen cautelosos y bien alineados con la evidencia reciente.

Pero un peligro de reducir el nuevo objetivo de PA a un titular es que podría parecer que deberíamos bajar la presión arterial de todos a 120. Eso definitivamente no es lo que dicen las nuevas pautas, o lo que respaldan las pruebas. Es complejo y aquí intentaré explicar los detalles.

¿Qué es la presión arterial alta y por qué preocuparse por ella?

La presión arterial es la fuerza con la que la sangre empuja las paredes de las arterias del cuerpo. Con cada latido del corazón, esta presión se desvía hacia arriba y su máximo se llama presión arterial sistólica. Luego, a medida que el corazón se relaja entre latidos, la presión cae y su mínimo se llama presión arterial diastólica. La combinación de estas dos medidas produce los conocidos números de presión arterial superior / inferior, por ejemplo, 120/80, que es una lectura “normal” de un libro de texto.

La hipertensión se define como una presión arterial en reposo constantemente por encima de 140/90, en varias ocasiones. Necesitamos varias lecturas porque la presión arterial es voluble y cambia por muchas razones. Uno es el "efecto de bata blanca" de estar en una habitación con un médico. Por esta razón, las nuevas pautas También enfatice la importancia de las mediciones de la presión arterial tomadas automáticamente por una máquina y, a menudo, en otro lugar que no sea el consultorio del médico.

La hipertensión es un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares como ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Medicamentos para reducir la presión arterial (antihipertensivos). puede prevenir algunos de estos desagradables eventos.

Lo mucho que nos preocupemos por los riesgos que plantea la hipertensión depende en parte de qué tan alta sea la presión arterial; cuanto más alta es, mayor es el riesgo. Las personas que ya han tenido un ataque cardíaco o un derrame cerebral tienen obviamente un alto riesgo de sufrir otro. Pero también hay muchos otros factores de riesgo, como la edad, el sexo, el tabaquismo, la diabetes y los niveles de colesterol.


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Para las personas que aún no han tenido un ataque cardíaco o un derrame cerebral, calcular el "riesgo cardiovascular absoluto" suele ser una buena idea. Esto se hace ingresando la presión arterial promedio, la edad, etc. en una calculadora especial (como cvdcheck.org.au or QRisk). Cuanto mayor sea el riesgo absoluto, es más probable que los antihipertensivos sean útiles.

Objetivos de tratamiento de la presión arterial y nueva evidencia

Los objetivos de presión arterial han cambiado mucho con el tiempo. Un colega mío mayor recuerda que le enseñaron hace años que una presión sistólica aceptable era "100 más tu edad".

Durante varias décadas, se ha recomendado un objetivo por debajo de 140/90 para la mayoría de los pacientes. Un objetivo más estricto para las personas con diabetes llegó y luego se fue, como un ensayo parecía apoyarlo, entonces una prueba más grande lo refutó. También ha habido objetivos cambiantes para otros grupos de personas, como aquellos con enfermedad renal. He percibido cierto cansancio por estos "cambios de objetivos" entre los compañeros médicos.

El desencadenante del nuevo objetivo sistólico de 120 es un nuevo ensayo importante llamado SPRINT, que se publicó a fines del año pasado. Cerca de 10,000 personas con hipertensión fueron asignadas al azar a un objetivo de presión arterial sistólica de 120 o 140. Las presiones sistólicas promedio alcanzadas fueron 121.4 y 136.2 respectivamente.

Después de poco más de tres años, hubo diferencias significativas entre los dos grupos, con menos ataques cardíacos y muertes en el grupo que apuntaba a una presión arterial de 120.

Pero el diablo está en los detalles. En primer lugar, las personas del estudio SPRINT no tenían un riesgo bajo: todas tenían al menos 50 años (edad promedio de 68) y tenían, en promedio, un riesgo cardiovascular absoluto calculado a 10 años de aproximadamente el 20%. Por lo tanto, los resultados no se pueden aplicar con seguridad a pacientes más jóvenes o pacientes de menor riesgo.

En segundo lugar, el ensayo no incluyó a nadie con diabetes, a nadie con un accidente cerebrovascular en el pasado ni a nadie que viviera en un hogar de ancianos. De nuevo, los resultados no se pueden aplicar a estos grupos.

En tercer lugar, el ensayo se detuvo antes de lo previsto debido a pruebas preliminares convincentes de beneficio. Esto es razonable por motivos éticos, para no seguir sometiendo al grupo objetivo 140 a un trato inferior. Pero los ensayos se detuvieron temprano sobreestimar qué tan bien funcionan los tratamientos.

Cuarto, la proporción de personas que se beneficiaron no fue grande. En el transcurso del estudio, alrededor de 60 personas tuvieron que ser tratadas (hasta el objetivo de 120 en lugar de 140) por cada evento cardíaco o cerebral desagradable prevenido, y 90 personas por cada muerte evitada.

En quinto lugar, hubo algunos daños más en el grupo con el objetivo 120, como desmayos, problemas con la química sanguínea (electrolitos) y lesión renal. (Dicho esto, estos también fueron pocos en número, y muchos de estos daños son menores que los beneficios anteriores).

Con sabiduría, nuestras nuevas pautas nacionales reconocen muchas de estas advertencias. No abogan por "120 para todos". Limitan el objetivo de 120 a personas como las del ensayo SPRINT, con riesgo cardiovascular significativamente elevado y sin diabetes o accidente cerebrovascular en el pasado. Y aconsejan vigilar cuidadosamente los efectos secundarios observados en SPRINT.

Qué hacer

Si tiene hipertensión, es posible que se pregunte qué debe hacer. Debido a que esto es complicado, es aconsejable hablar con su médico. Una conversación podría incluir estimar su riesgo absoluto y considerar si usted es el tipo de persona que el ensayo SPRINT sugiere que podría beneficiarse.

Tenga en cuenta que este es un cambio de pauta muy reciente, y muchos de nosotros, los médicos, todavía estamos lidiando con la evidencia y sintiéndonos un poco inseguros sobre los nuevos objetivos. La posibilidad de apuntar al nuevo objetivo bajo dependerá no solo de su nivel de riesgo, sino también de sus propias preferencias y valores.

No estoy seguro de si sugerir un objetivo de 120 a mis frágiles pacientes mayores. El ensayo SPRINT mostró beneficios en los mayores de 75 años, incluidas algunas personas "frágiles". Pero como no se incluyó a las personas en hogares de ancianos, todavía desconfío un poco de los objetivos bajos en este grupo. Discutiría mi incertidumbre con esas personas (o sus tomadores de decisiones), exploraría sus objetivos y llegaría a una decisión compartida.

Tampoco estoy seguro de cuántos medicamentos debería recetar para tratar de llegar a 120. Los antihipertensivos tienden a agregarse gradualmente; si uno no es suficiente, agregamos otro. En SPRINT, la persona promedio que aspiraba a 120 terminaba tomando aproximadamente tres medicamentos antihipertensivos.

Pero algunos de mis pacientes no lograrán el objetivo de 120 incluso después de cuatro medicamentos antihipertensivos. No estoy del todo seguro de que deba combinar más de tres o cuatro antihipertensivos, ya que la evidencia del beneficio de tales combinaciones es escasa.

Las personas que intentan llegar a los 120 pero no pueden hacerlo no deben entrar en pánico. En términos de reducción de riesgos, llegar a 120 es "la guinda del pastel". Cualquier reducción de la presión arterial, si se logra con antihipertensivos bien probados, es probable que reduzca un poco el riesgo, independientemente de los objetivos.

Y hay otras formas de reducir el riesgo. Estos incluyen cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, hacer ejercicio, llevar una dieta saludable, evitar el exceso de sal y alcohol) y, a veces, con otros medicamentos (como estatinas).

Sobre el AutorLa conversación

Brett Montgomery, profesor titular de medicina general, Universidad de Australia Occidental

Este artículo se republica de La conversación bajo una licencia Creative Commons. Leer el articulo original.


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