Las investigaciones demuestran que la atención médica puede ser un motor de cambio comunitario. Es un día perfecto en Pensacola, Florida, y los Blue Angels, con base en la estación aérea cercana, están haciendo sus ejercicios semanales sobre el Golfo. Un viaje hacia el interior a lo largo de Palafox Street comienza en la exclusiva plaza de la ciudad y pasa por coloniales recién pintados, clínicas de cirugía estética, boutiques y bancos. Pero todo esto cambia en la Avenida Cervantes: de repente, las trampas de la riqueza desaparecen, reemplazadas por carteles de ejecución hipotecaria, centros de diálisis, tiendas de segunda mano y puntos de cambio de cheques.

Esto sigue siendo Pensacola, pero no es el que nieves y turistas ven. Como Sandra Donaldson, nativa de esta segunda Pensacola, explica: "Hay una división invisible entre aquí y allá".

Más tarde, estaciono frente a un edificio profesional de ladrillos, similar a las clínicas comunitarias en las que trabajé durante mi carrera médica. Adentro, me sorprende descubrir que Chandra Smiley, directora ejecutiva de la red de la Clínica Comunitaria de Escambia, está trabajando justo al lado de la sala de espera ocupada con pacientes que tosen, pitidos y CNN a todo volumen en un televisor montado en la pared.

"Estar tan cerca de los pacientes me ayuda a entender lo que realmente está pasando", dice Smiley. "No quiero que esto sea solo otra clínica comunitaria; Quiero que sea la clínica de la comunidad ". Su énfasis en el poder posesivo podría parecer a primera vista como una distinción sin importancia, pero, de hecho, representa un pensamiento radical. Tradicionalmente, las clínicas de seguridad como Escambia ofrecen servicios médicos a pacientes de bajos recursos y de bajos recursos que acceden a sus instalaciones, pero Smiley y su equipo están tratando de ampliar este rol mejorando la calidad de vida en la comunidad circundante. "Nuestro objetivo", dice Smiley, "es ayudar a arreglar las cosas que nos enferman en primer lugar, como viviendas precarias, alimentos poco saludables y la falta de oportunidades". Escambia, junto con otros cuatro sitios de clínicas que salpican la costa del Golfo, es parte de un experimento de atención médica de dos años llamado proyecto de demostración Community Centered Health Home (CCHH), que se financia a través del Acuerdo de demanda colectiva de beneficios médicos Deepwater Horizon, como resultado del derrame de petróleo 2010 BP en la costa de Louisiana. Si tiene éxito, este experimento podría ayudar a redefinir el papel de las clínicas comunitarias en los Estados Unidos.

La idea de que la atención médica puede ser un motor para el cambio de la comunidad no es completamente nueva.

La idea de que la atención médica puede ser un motor para el cambio de la comunidad no es completamente nueva. A mediados de 1960, el médico Jack Geiger abrió clínicas en el empobrecido Sur rural, con la misión de ir más allá del tratamiento de pacientes para abordar los determinantes sociales de la salud. En lugar de simplemente recomendar mejores dietas, ayudó a sus pacientes a obtener tractores, semillas y tierras de cultivo para que pudieran cultivar alimentos saludables. Si bien a Geiger se le atribuye el haber iniciado las primeras clínicas comunitarias, su idea más radical de utilizar la medicina organizada para abordar las causas de la enfermedad nunca llegó a ponerse de manifiesto.

Recientemente, las ideas de Geiger están recibiendo más atención. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, también conocida como Obamacare, ha creado una serie de mandatos e incentivos para reducir los costos de atención médica mientras se amplía el acceso a la atención médica y se mejora la calidad. Dado que los Estados Unidos gastan más del doble por persona en atención médica que países como Alemania, Francia y Suiza, pero están muy rezagados en cuanto a los resultados de salud, la mayoría estaría de acuerdo en que estos son objetivos valiosos. Hay menos acuerdo sobre cómo lograrlos.

Inicialmente, los programas promovidos por la ACA priorizaron expandir la cobertura de seguros y reacondicionar los servicios médicos, pero desde entonces se hizo evidente que estos esfuerzos son necesarios pero no suficientes para cambiar los resultados de salud para las comunidades vulnerables, por lo tanto, enfoques más directos como el probado por la Clínica Escambia. Si Obamacare en su totalidad es derogado, estos esfuerzos innovadores también podrían quedar en el camino.

"Decidí que quería comprender la interacción entre la biología y el medio ambiente".

Dos días antes de visitar Pensacola, conocí a Eric Baumgartner en su oficina en el Instituto de Salud Pública de Louisiana en Nueva Orleans. Baumgartner, un pediatra y experto en salud pública, está dirigiendo el proyecto de demostración CCHH de la Costa del Golfo.

Al principio de su residencia pediátrica, Baumgartner se sintió frustrado por el hecho de que gran parte de la enfermedad que estaba viendo en sus pacientes jóvenes era producto de su situación social y su entorno físico.

"Decidí que quería entender la interacción entre la biología y el medio ambiente", dice.

Se convirtió en uno de los primeros defensores de lo que a veces se conoce como el efecto del código postal, una referencia a una serie de estudios que muestran que la dirección tiene un impacto mucho mayor en la salud y la esperanza de vida que el riesgo genético o la calidad o accesibilidad del tratamiento médico. Baumgartner también sostiene que los comportamientos individuales, como los patrones de dieta y ejercicio, son producto de un código postal en lugar de fuerza de voluntad, lo que puede explicar por qué la mayoría de las campañas de educación de salud pública tienen poco impacto en los resultados de salud.

Le pedí a Baumgartner que describiera lo que ocurre en un Hogar de salud centrado en la comunidad.

"Es más un estado de ánimo que un conjunto de actividades".

"Es más un estado de ánimo que un conjunto de actividades", dice. "Y la clínica, que generalmente es una organización de prestación de servicios, tiene la responsabilidad de utilizar su posición de influencia dentro de la comunidad para actuar como socio en la mejora de las condiciones sociales, ambientales y económicas que determinan la salud". Describe pacientes de una clínica CCHH no solo se representan a sí mismos sino que son "centinelas de la comunidad en la que residen".

Más tarde, en la Escuela Primaria CA Weis en el vecindario Pinecrest de Pensacola, los estudiantes de primer grado salen corriendo por las puertas dobles y se acomodan en la nueva estructura del patio de juegos como una bandada de aves migratorias. Es un juego de aspecto genérico, uno que se puede encontrar en cualquier escuela pública de todo el país. Y sin embargo, cuando escuché cómo llegó a ser, entiendo que esta estructura de plástico y metal es un catalizador para mejorar la salud del vecindario.

Cuando se trata de casi todos los indicadores de salud, el área de Englewood (código postal 32505), donde residen muchos pacientes de la clínica de Escambia, ha recibido una mala mano. Dentro del contexto de Pensacola, esta zona tiene tasas inusualmente altas de crímenes violentos, desempleo, ejecuciones hipotecarias, abuso de drogas y nacimientos prematuros. Recientemente, el Instituto Urbano le otorgó un alto puntaje de inequidad, lo que significa que es un lugar donde el porcentaje más bajo de 10 y el porcentaje más alto de 10 de los estadounidenses viven en extrema proximidad. Otro informe identificó a Pensacola como una de las pocas ciudades (junto con Tampa y Knoxville, Tennessee) donde la brecha de esperanza de vida entre los más ricos y los más pobres ha aumentado en la última década. Cuando Chandra Smiley supo que su clínica había sido elegida para ser parte del experimento de CCHH, se sintió más ansiosa que entusiasta. ¿Cómo podrían ella y sus colegas hacer una diferencia frente a problemas socioeconómicos tan desalentadores? Ella compartió sus dudas con Baumgartner durante una reunión de orientación de CCHH, y él le dio una estrategia que era simple pero accionable.

"No tienes que resolver todos los problemas. Solo tienes que involucrarte ".

"Esta es nuestra oración de serenidad", recuerda Smiley. "No tienes que resolver todos los problemas. Solo tienes que involucrarte ".

Smiley se involucró.

Ella y Sandra Donaldson, directora de programas especiales en la clínica, asistieron a reuniones vecinales, se reunieron con líderes cívicos y les preguntaron a los miembros de la comunidad lo que querían.

"Nos pusimos nuestras zapatillas de tenis y fuimos de puerta en puerta", dice Smiley. Su equipo evitó las encuestas de salud típicas que se centran en el riesgo de enfermedad y condiciones médicas como el asma o la diabetes. En su lugar, invitaron a los residentes a discutir todos los factores que afectaron su bienestar.

Una preocupación común: los niños de 600 en la escuela primaria CA Weis.

En ese momento, Weis no estaba yendo mejor que su vecindario circundante. Tenía pocos recursos financieros, baja participación de los padres y alta rotación de personal. Durante el año escolar 2015-16, el estado le dio a Weis una "F" por los puntajes de sus exámenes de estudiantes en la Evaluación de Normas de la Florida. Todos los estudiantes calificaron para almuerzos gratuitos o de precio reducido, y muchos fueron elegibles para un programa que envía a los niños a casa los viernes con una mochila de comida para prepararlos durante el fin de semana. Según los datos recopilados por la Clínica Escambia, los estudiantes de Weis tenían más probabilidades de comenzar su vida en la unidad de cuidados intensivos neonatales locales que los niños en otros códigos postales, y se perdieron citas médicas programadas y visitaron el centro de atención urgente a tasas desproporcionadamente altas.

No es de extrañar, entonces, que la primera asociación CCHH de la Clínica Escambia fue con la Escuela Weis. Sin embargo, lo que puede sorprender a los extraños es que su primer proyecto fue un patio de juegos. Después de todo, la respuesta médica estándar sería ampliar los servicios clínicos a familias en riesgo. Pero Weis no tenía un patio de juegos real, ni tampoco había uno en el vecindario circundante, y esto era de suma importancia para todos.

"Mis hijos se quedan adentro. No tenemos un lugar seguro para jugar ".

Smiley reconoce que hay otros proyectos que podrían tener un impacto más inmediato en la salud, pero el patio de recreo era lo que la comunidad quería. "Después de todo", agrega, "sabía que al final, todo tiene que ver con la salud".

La Clínica Escambia, junto con la Universidad de West Florida y The Children's Home Society, se asoció con la directora recién llegada de la escuela, Holly Magee, y un puñado de voluntarios para solicitar una subvención del capítulo local de Impact 100, una organización benéfica femenina donde los miembros juntan su dinero para una buena causa.

La madre de Weis, Ashley Parish, que nunca había hablado en público, se puso de pie frente a una audiencia de patrocinadores de 400 y dijo: "Mis hijos se quedan adentro. No tenemos un lugar seguro para jugar ".

Impact 100 les otorgó $ 106,000 para construir el patio de juegos.

Entonces sucedió algo que Smiley no había anticipado: incluso antes de la ceremonia de inauguración hace un año, el patio de recreo desencadenó una serie de eventos.

"Demostramos que nos importaba, y era como si todas las puertas se abrieran de repente, y todos nos preguntaban cómo podían asociarse con nosotros", recuerda Parish.

"Los padres y vecinos están más involucrados, [y] los maestros quieren quedarse".

El distrito escolar ofreció mantener el patio de recreo. The Children's Home Society le pidió a Smiley que atendiera una clínica en la escuela para que los niños pudieran acceder fácilmente a los servicios médicos. Los gerentes de Oakwood Terrace, un proyecto de vivienda con subsidio federal y hogar de muchas familias Weis, se asoció con Escambia Clinic en una serie de iniciativas de bienestar para mejorar las condiciones de vida, ofrecen capacitación laboral y abordan cuestiones de inseguridad alimentaria. Escambia también está en proceso de convertirse en un sitio de residencia para obstetricia, medicina interna y pediatría, lo que expone a los médicos en formación al modelo de CCHH. Finalmente, como reconocimiento final de su valor, la clínica recibió más de $ 8 millones, tanto de fondos federales como de inversión local, para construir una nueva clínica, así como un centro comunitario, centro de enseñanza y jardín en lo que ahora es un edificio abandonado escuela primaria.

En Weis, los grandes cambios han comenzado a ocurrir, y el director Magee atribuye gran parte de esto a la participación de la clínica. Ella dice que cuando llegó, había una sensación de desesperanza, pero ahora hay una voluntad de triunfar. Los padres y los vecinos son más involucrados, los maestros quieren quedarse y todos los alumnos de primer grado del año pasado aprobaron el examen de referencia estandarizado. Magee ha completado su segundo año escolar en Weis y no tiene planes de seguir adelante.

"Todo esto", dice Smiley después de enumerar los cambios que suceden a su alrededor, "es lo que yo llamaría un Hogar de salud centrado en la comunidad". Hace una pausa.

"Incluso si tuviera que pagar en efectivo por ese patio de recreo, habría valido la pena. Después de todo, mira todo lo que nos ha dado ".

A unas 200 millas de distancia, en un estacionamiento para hornear en Nueva Orleans, Rosamar Torres abre el lado de su mercado móvil de verduras para exhibir contenedores de zanahorias, guisantes, fresas y pimientos. El mercado, financiado y operado por una organización sin fines de lucro llamada Sankofa, recorre la ciudad y acepta cupones del mercado para agricultores y tarjetas de programas de asistencia nutricional como WIC y SNAP. Aparentemente de la nada, los clientes, principalmente ancianos y afroamericanos, comienzan a aparecer con sus bolsas de compras en la mano. Pronto el camión es atestado.

Compradores en el mercado de Sankofa en Nueva Orleans. ¡SÍ! foto de Marc Pagani.

De pie cerca están Chenita Le Blanc y Stephenie Marshall, quienes encabezan el proyecto CCHH en la Clínica Hijas de la Caridad (DOC) en el barrio Gentilly de Nueva Orleans. De vuelta en el día, dice Marshall, cuando la gente se enteró de que era usted de Gentilly, pensaron que era un lujo. Eso terminó con la recesión económica de los 1980. "Mi vecindario comenzó a tener los mismos problemas que en cualquier otra parte", dijo ella, enumerando crimen, desempleo y altas tasas de enfermedades crónicas.

Cuando el huracán Katrina golpeó hace más de una década, Gentilly estaba bajo el agua.

Cuando golpeó el Huracán Katrina hace más de una década, Gentilly, ubicado al lado del lago Pontchartrain, estaba bajo el agua. La fachada de casi todas las casas del vecindario todavía está adornada con el icónico "código X" de Katrina, una marca pintada con aerosol que dejaron los primeros en responder para registrar el nivel de destrucción y el número de personas encontradas vivas o muertas en esa casa.

De manera similar a lo que está ocurriendo en Pensacola, el experimento CCHH ha permitido que la clínica DOC se convierta en un actor clave para mejorar las condiciones de salud en la comunidad. Su asociación con el mercado móvil de Sankofa es un buen ejemplo.

Inicialmente, las verduras de Sankofa se desperdiciaban porque nadie conocía el mercado de los dispositivos móviles, pero el DOC resolvió esto remitiendo pacientes a Sankofa y entregando cupones.

"Querían clientes y teníamos clientes", dijo Marshall. "Y queríamos [comida] gratuita para nuestros pacientes, y tenían libertad".

La clínica DOC se ha aprovechado de los esfuerzos de otras organizaciones de la comunidad, especialmente la Universidad de Dillard, para abordar cuestiones tan diversas como la reconversión laboral, los salarios justos, el bloqueo de empresas predatorias y la construcción de parques y rutas de ejercicio.

Le Blanc y Marshall sienten que su clínica por primera vez está previniendo activamente la enfermedad. Los pacientes y la comunidad ahora los ven de manera más favorable, y los proveedores de servicios médicos están más interesados ​​en formar parte de su organización. (El Instituto de Salud Pública de Luisiana está en el proceso de estudiar estos resultados y publicará los datos al final del período de dos años).

"No queremos comenzar programas que no podemos continuar en esta comunidad. Tenemos 180 años de buen trabajo ".

A pesar del entusiasmo, todas las personas con las que hablé en LPHI y en las clínicas parecían estar inseguras acerca de cómo financiar el modelo CCHH una vez que se agoten los fondos para el experimento de dos años.

"No queremos comenzar programas que no podemos continuar en esta comunidad. Tenemos 180 años de hacer un buen trabajo ", dice Michael Griffin, el CEO de Daughters of Charity. Señala el programa de Beneficios Comunitarios de la ACA, que requiere que los hospitales sin fines de lucro gasten un porcentaje de sus ganancias en la comunidad circundante, como una posible fuente de financiamiento. Pero con Obamacare ahora en peligro, no está claro si esta fuente de financiamiento continuará. Ningún seguro, público o privado, agrega, ha aceptado pagar a médicos y clínicas para mantener una comunidad saludable.

Las aseguradoras están configuradas para reembolsar los servicios discretos, como una prueba de laboratorio, una cirugía o una visita a la clínica. El modelo CCHH es un conjunto complejo de asociaciones y actividades en lugar de un servicio definido y, por lo tanto, es difícil agruparlo bajo un único código de facturación. ¿Cómo se factura la clínica por ayudar a crear puestos de trabajo, parques infantiles, jardines comunitarios o calles transitables? Los dólares y vidas salvadas por este nuevo enfoque podrían no ser mensurables durante décadas y, aun así, será difícil probar lo que realmente marcó la diferencia.

"Tenemos que hacer este trabajo y dar un salto de fe porque el retorno llegará".

Pero hablen con los investigadores, administradores, médicos y miembros de la comunidad afiliados al proyecto CCHH de los estados del Golfo, y argumentarán que este enfoque es crítico para frenar los gastos desmesurados en atención médica y mejorar los resultados de salud para comunidades como Englewood y Gentilly. Smiley, Baumgartner, Griffin y otros dejaron en claro que el cuidado de la salud debe afectar las condiciones fuera de los muros de la clínica a fin de cerrar la brecha de supervivencia entre los más ricos y los más pobres.

"Los negocios como siempre no han funcionado para nosotros", dice Smiley. "Tenemos que hacer este trabajo y dar un salto de fe porque el retorno llegará".

Tal vez nadie fue capaz de describir este posible retorno más claramente que Ashley Parish, la madre voluntaria de Weis que ayudó a Smiley a hacer el argumento de financiación para la estructura del patio de recreo.

"Es importante que la atención médica se involucre en todo tipo de cosas", dice. "Queremos que nuestros hijos sean felices porque cuando estás triste, te enfermas, y tu presión arterial aumenta, y tienes diabetes. Un día estos bebés serán adultos y dirán: "Tuvimos ese patio".

Este artículo apareció originalmente en ¡SÍ! Revista

Sobre el Autor

Daphne Miller escribió este artículo para Why Science Can not Be Silent, el número de Spring 2017 de YES! Revista. Daphne es una practicante de medicina familiar, profesora y periodista que examina los vínculos entre la salud humana y la salud del entorno natural y construido. Ella enseña en la Universidad de California, San Francisco.

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