¿Por qué deberíamos reconsiderar el tratamiento del dolor crónico

En las últimas décadas, la medicina ha sido testigo de un gran cambio en las actitudes hacia el dolor crónico, y particularmente hacia los opiáceos. Si bien estos cambios fueron pensados ​​para brindar alivio a muchos, también han alimentado una epidemia de abuso de opioides y heroína recetados.

La contención del abuso es un desafío que se extiende al Campañas políticas 2016. En medio de llamadas para un mejor tratamiento de la adicción y el control de prescripciones, podría ser hora de que los médicos reconsideren cómo tratar el dolor crónico.

Ancient Roots, Modern Challenges

Una clase de fármacos que incluye la morfina y la hidrocodona, opioides toma su nombre del opio, en griego significa "jugo de amapola", la fuente de donde se extraen.

De hecho, una de las primeras cuentas de adicción a los narcóticos se encuentra en la Odisea de Homero. Uno de los primeros lugares de Odiseo y su tierra sitiada la tripulación en su viaje de regreso desde Troya es la tierra de los lotófagos. Algunos de sus hombres comen del Loto, caer en la apatía somnolienta. Pronto los adictos apáticos se preocupan por nada pero la droga y lloran amargamente cuando Odiseo les obliga de nuevo a sus naves.

Durante décadas en los EE.UU., los médicos se resistieron a la prescripción de opioides, en parte por temor a que los pacientes desarrollarían dependencia y adicción. A partir de las 1980s y 1990s, esto comenzó a cambiar.

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Según las experiencias con la atención al final de la vida, algunos médicos y las compañías farmacéuticas comenzaron a decir que los opioides deberían usarse de manera más liberal para aliviar el dolor crónico. Argumentaron que los riesgos de la adicción habían sido exagerados.

Desde 2001, la Comisión conjunta, un grupo independiente que acredita hospitales, ha requerido que se evalúe y trate el dolor, lo que lleva a escalas numéricas de dolor y promoción del dolor como el "quinto signo vital" de la medicina. Los médicos y enfermeras ahora rutinariamente piden a los pacientes que califiquen la gravedad de su dolor en una escala de cero a 10.

Si bien es imposible medir la carga del dolor estrictamente en dólares, ha sido estimado que el costo total de atención médica atribuible al dolor oscila entre US $ 560 billones y $ 635 billones anualmente, convirtiéndolo en una importante fuente de ingresos para muchos profesionales de la salud, hospitales y compañías farmacéuticas.

Más recetas de opioides tienen Fed Abuso

Hoy se estima que 100 millones de personas en los EE. UU. sufren de dolor crónico, más que el número de personas con diabetes (26 millones), enfermedad cardíaca (16 millones) y cáncer (12 millones). Muchos que sufren de dolor crónico serán tratados con opioides.

En 2010 se prescribieron suficientes analgésicos recetados para medicar a cada adulto estadounidense cada cuatro horas durante un mes. La nación está ahora en medio de una epidemia de abuso de opiáceos y medicamentos de venta con receta muy lejos drogas ilícitas como causas de sobredosis de drogas y muerte.

Es estimado que 5.1 millones de estadounidenses abusan de los analgésicos, y casi dos millones de estadounidenses sufren de adicción o dependencia a los opioides. Entre 1999 y 2010, el número de mujeres que mueren anualmente por sobredosis de opioides aumentó cinco veces. El número de muertes diarias por sobredosis de opiáceos excede el de accidentes automovilísticos y homicidios.

En respuesta, la Agencia Antidrogas y una serie de legislaturas estatales tienen restricciones apretadas en la prescripción de opioides.

Por ejemplo, los pacientes deben tener una receta escrita para obtener Vicodin y los médicos no pueden llamar a las recetas. La desventaja, por supuesto, es que muchos pacientes deben visitar a sus médicos con más frecuencia, un desafío para quienes están gravemente enfermos.

Algunos pacientes buscan varias recetas de opiáceos para que puedan obtener ganancias vendiendo píldoras adicionales. El aumento en el uso indebido de opiáceos recetados también está relacionado con un aumento en el número de personas el uso de la heroína.

Un cambio radical en el tratamiento del dolor ayudó a crear la epidemia de abuso de opioides, y otro cambio radical en la forma en que los médicos ven el dolor crónico podría ayudar a frenarlo.

Mirando más allá del dolor físico

En un reciente artículo en el New England Journal of Medicine, dos médicos de la Universidad de Washington, Jane Ballantyne y Mark Sullivan, argumentan que los médicos necesitan reexaminar las fortalezas y debilidades reales de los opioides. Si bien estos medicamentos pueden ser muy efectivos para aliviar el dolor a corto plazo asociado con lesiones y cirugía, los autores dicen que "hay poca evidencia que respalde su beneficio a largo plazo".

Una de las razones por las cuales los opiáceos se han utilizado ampliamente hoy, sugieren los autores, ha sido el impulso para reducir los puntajes de intensidad del dolor, que a menudo requieren "dosis crecientes de opioides a expensas del empeoramiento de la función y la calidad de vida". Simplemente reducir un dolor la puntuación no necesariamente mejora al paciente.

Señalan que la experiencia del dolor no siempre es igual a la cantidad de daño tisular. En algunos casos, como el parto o la competencia atlética, los individuos pueden tolerar incluso los grados insoportables de dolor en la búsqueda de un objetivo importante. En otras situaciones, los grados menores de dolor, especialmente el dolor crónico, pueden resultar insoportables, en parte porque se experimenta en el contexto de la indefensión y la desesperanza.

En vez de centrarse estrictamente en la intensidad del dolor, dicen, los médicos y los pacientes deberían dedicar mayor atención al sufrimiento. Por ejemplo, cuando los pacientes entienden mejor lo que está causando su dolor, ya no perciben el dolor como una amenaza para sus vidas y saben que están recibiendo un tratamiento efectivo para su afección subyacente, a menudo se puede reducir su necesidad de opiáceos. Esto significa enfocarse más en el significado del dolor que en su intensidad.

Esto ayuda a explicar por qué un grupo de pacientes, aquellos con problemas preexistentes de salud mental y abuso de sustancias ("pacientes con diagnóstico dual"), son particularmente mal atendidos por médicos que basan las dosis de opioides estrictamente en los puntajes de intensidad del dolor. Es más probable que estos pacientes sean tratados con opiáceos a largo plazo, que hagan un mal uso de sus medicamentos y experimenten efectos adversos que conduzcan a visitas a la sala de emergencias, hospitalizaciones y muerte, a menudo sin mejoría en su afección subyacente.

El punto es que las puntuaciones de intensidad del dolor son una medida imperfecta de lo que el paciente está experimentando. Cuando se trata de dolor crónico, dicen los autores, "la intensidad no es una medida simple de algo que se puede arreglar fácilmente". En cambio, los pacientes y los médicos necesitan reconocer las dimensiones psicológicas, sociales e incluso espirituales más amplias del sufrimiento.

Para el dolor crónico, argumentan Ballantyne y Sullivan, uno de los eslabones perdidos es la conversación entre el médico y el paciente, "que permite que el paciente sea escuchado y que el clínico aprecie las experiencias del paciente y ofrezca empatía, aliento, tutoría y esperanza".

Si los autores están en lo cierto, en otras palabras, los pacientes y los médicos necesitan encontrar un equilibrio nuevo y diferente entre confiar en el botiquín de recetas y desarrollar relaciones más sólidas con los pacientes.

Un problema, por supuesto, es que muchos médicos no están particularmente ansiosos por desarrollar relaciones sólidas con pacientes que sufren de dolor crónico, abuso de sustancias y / o enfermedad mental. Una razón es el estigma generalizado y persistente asociado con tales condiciones.

Se necesita un médico con un sentido especial de llamada para dedicar el tiempo y la energía necesarios para conectarse con tales pacientes, muchos de los cuales pueden resultar particularmente difíciles de tratar.

En demasiados casos hoy en día, resulta más fácil adormecer el sufrimiento con una receta para un opioide.

Sobre el AutorLa conversación

Richard Gunderman es Catedrático de Radiología, Pediatría, Educación Médica, Filosofía, Artes Liberales, Filantropía y Humanidades Médicas y Estudios de Salud en la Universidad de Indiana.

Este artículo se publicó originalmente el La conversación. Leer el articulo original.


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